Приложение
к Положению о нагрудном знаке
"За заслуги в развитии физической культуры
и спорта в Санкт-Петербурге"
утвержденному
     постановлением Правительства Санкт-Петербурга
от 20 декабря 2004 года N 2016

    

Наградной лист

(наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Должность, место работы

(точное наименование организации)

3. Пол

4. Дата рождения

5. Место рождения

6. Образование

7. Ученая степень, ученое звание

8. Наличие государственных наград

9. Наличие ведомственных наград и поощрений

10. Домашний адрес:

11. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе

Месяц и год поступления и ухода

Должность,  организация

Местонахождение организации

14. Кандидатура

рекомендована