Приложение
к Положению о порядке оказания
материальной помощи гражданам,
проживающим в Приморском районе
Санкт-Петербурга,
утвержденному
распоряжением администрации
Приморского района Санкт-Петербурга
от 27 декабря 2004 года N 2050-Р

Рег. N

от

"

"

200

г.

Зав. отделением (специалист)

Ф.И.О.

Округ

П/О

С/Б

Категория

В комиссию по социальной поддержке граждан,
проживающих в Приморском районе Санкт-Петербурга

Заявление

Я,

ИНН

адрес

СПб

тел.

Дата рождения

19

г.

Паспорт, серия

N

выдан кем

когда

Инвалидность

группа

Справка

N

дата выдачи

Пенсионное удостоверение N

Размер пенсии

руб.

коп.

Работаю/не работаю с

тр. кн. N

Обслуживаюсь соц. раб. на дому

Да

Нет

ненужное зачеркнуть

ненужное зачеркнуть

Удостоверение на льготы

серия

N

дата выдачи

Прошу оказать мне материальную помощь

Состав семьи
(Фамилия, имя, отчество)

Отношение к заявителю

Год рождения

Сведения о пенсии, работе (учебе)

Доход

Жилищно-бытовые условия

(частный дом, кв-ра приватизированная или нет, кооператив)

Перечень предоставляемых документов: справка о доходах членов семьи

(документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию)

Справка о регистрации (ф-9)

от

"

"

200

г. ЖЭС  N

подпись заверяющего

МП

ЗА ДОСТОВЕРНОСТЬ УКАЗАННЫХ СВЕДЕНИЙ НЕСУ ПЕРСОНАЛЬНУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

дата "___" _________ 200_г.                                       Подпись заявителя ______________

Оказанные виды социальной помощи в 200

г.

Заключение зав. отделением (специалиста): Среднедушевой доход в месяц:

руб.

коп.

Средний прожиточный минимум в

200

г.

руб.

коп.

Зав. отделением (специалист)

/

/

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ

    
    Заявитель нуждается (не нуждается)
    в оказании материальной помощи:
    Оказать помощь в размере ________ руб.
    Отказать в оказании социальной помощи:
    Причина отказа