Приложение N 3
к Инструкции о порядке
исполнения актов помилования
лиц, осужденных за преступления,
утвержденной
приказом Министерства внутренних дел
Российской Федерации и  Министерства
юстиции  Российской Федерации
от 2 августа 2000 года N 821/238

Форма ДА

Форма ДА

Форма ДА

Министерство внутренних дел Российской Федерации

КОРЕШОК СПРАВКИ N ____

КОПИЯ СПРАВКИ N ___

СПРАВКА N _____

Серия

N

Серия

N

Серия

N

Фамилия

Справка выдана гражданину(ке)

Справка выдана гражданину(ке)

Имя

Отчество

(фамилия, имя,

(фамилия, имя,

Дата вручения справки

о помиловании:

отчество)

отчество)

"

"

20

г.

Дата рождения

Дата рождения

(число,

(число,

месяц, год)

месяц, год)

в том, что он (она) Указом

уроженцу(ке)

Предписание по Указу о

Президента Российской

помиловании, копия справки

Федерации

(справка) направлены для

от "

"

20

г.

Отбывшему(ей) наказание в

приобщения к личному делу в

N

помилован(а)

виде

(учреждение,

с "

"

20

г.

орган УИС)

по "

"

20

г.

Сопроводительное письмо

Справку заполнил:

в том, что он (она) Указом

Президента Российской Федерации

от "

"

20

г.

(должность, звание,

от "

"

20

г.

N

фамилия сотрудника,

N

помилован(а)

судимость снята.

Справку заполнил:

заполнившего справку)

(должность, звание,

(подпись)

Начальник

(орган

фамилия сотрудника,

Справку получил:

внутренних дел

заполнившего справку)

(фамилия, инициалы)

(звание)

(подпись)

(подпись)

"

"

20

г.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

М.П.