Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 апреля 2005 года N 273

ФОРМА ЖУРНАЛА*
регистрации путевок на долечивание (реабилитацию) больных, направляемых в специализированные санатории (отделения)

за

200

года

N п/п

Фамилия имя, отчество больного

Воз-
раст

Диаг-
ноз

Место рабо-
ты, долж-
ность, про-
фес-
сия

Дата выдачи путев-
ки

N путев-
ки

N выдан-
ного листка нетру-
доспо-
соб-
ности

Под-
писи членов вра-
чебной комис-
сии

Под-
пись боль-
ного

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

________________

    * Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью лечебно-профилактического учреждения и заверяется подписью руководителя лечебно-профилактического учреждения.