Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 31 марта 2005 года N 246

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

и социального развития

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 446-05/у

(наименование субъекта Российской Федерации)

Утверждена
приказом Минздравсоцразвития России

от 31 марта 2005 года N 246

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО

Утверждаю
Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

(подпись)

(фамилия, и.о.)

"

"

200

г.

    
ИМЕННОЙ СПИСОК ДОНОРОВ,
представляемых к награждению нагрудным
знаком "Почетный донор России"

N п/п

Фамилия, имя, отчество (в алфавитном порядке)

Число, месяц и год рождения

Домашний адрес

Количество кроводач

Количество плазмодач

1

2

3

4

5

6

Дата

20

г.

Руководитель областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови

(ф.и.о.)

(подпись)

Печать

________________
    Именной список подписывает руководитель областного (республиканского, краевого) центра (станции переливания) крови и утверждает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Подписи должны быть заверены печатями.

    Именной список представляется в Минздравсоцразвития России на бумажном (в 2 экз.) и электронном носителях.