Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 31 марта 2005 года N 246

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

и социального развития

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Медицинская документация

Форма N 405-05/у

(наименование субъекта Российской Федерации)

Утверждена
приказом Минздравсоцразвития России

от 31 марта 2005 года N 246

(наименование организации здравоохранения)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО

Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника)

Группа крови

Резус-фактор

1.

Фамилия

Имя

Отчество

2.

Число, месяц и год рождения

3.

Паспорт: серия

N

4.

Страховой полис ОМС: серия

N

5.

Место работы, телефон

6.

Домашний адрес, телефон

7.

Дата зачисления

8.

Дата и причина снятия с учета

9.

На момент снятия с учета количество кроводач

и плазмодач

10.

Подпись лица, заполнившего карточку

(подпись)

(ф.и.о.)

Ответственное лицо

(подпись)

(ф.и.о.)

Печать

Оборотная сторона

Отметки о взятии крови (плазмы крови)

Дата

Вид донации

Количество

Подпись

Дата

Вид донации

Количество

Подпись

1

2

3

4

5

6

7

8

    
    Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и последующих донаций.
    
    В графах 1, 5, "Дата" проставляются число, месяц, год крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации" указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" в зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество" указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица, производившего забор крови.