Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 31 марта 2005 года N 246

Министерство здравоохранения

Код формы по ОКУД

и социального развития

Код учреждения по ОКПО

Российской Федерации

Медицинская документация

(наименование субъекта Российской Федерации)

Форма N 76/у

Утверждена
приказом Минздравсоцразвития России

от 31 марта 2005 года N 246

(наименование организации здравоохранения)

Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО

    
Cведения
о числе граждан, награжденных нагрудным знаком
"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР",
перерегистрированных на территории субъекта
Российской Федерации*

(наименование субъекта Российской Федерации)

N п/п

Наименование категорий граждан, награжденных нагрудным знаком

Число перерегистрированных граждан  на 1 января 20__ года**

1

2

3

1

Число граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России"

2

Число граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

3

ВСЕГО

Дата

20

г.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

(подпись)

(ф.и.о.)

________________
    * Сведения предоставляются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации ежегодно до 1 февраля в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным годом.

    ** Перерегистрация граждан, награжденных нагрудным знаком "Почетный донор России", производится в IV квартале отчетного года.