УТВЕРЖДЕНА
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 года N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В

(наименование органа местного самоуправления

муниципального образования)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

    Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

    Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

    Место нахождения жилого помещения:

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

    Собственник(и) жилого помещения:

    Прошу разрешить

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

(права собственности, договора найма,

,

договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

    Срок производства ремонтно-строительных работ с

"

"

200_ г. по "

"

200__ г.

    Режим производства ремонтно-строительных работ с __ по __ часов в ________________ дни.

    Обязуюсь:

    осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

    обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

    осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

    Согласие    на    переустройство    и    (или)    перепланировку    получено от совместно проживающих

совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "

"

г. N

:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)

Подпись*

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

1

2

3

4

5

    * Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1)

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или

на _____ листах;

нотариально заверенная копия)

    2) проект  (проектная документация) переустройства  и  (или) перепланировки жилого помещения на ___ листах;
    
    3) технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ___ листах;
    
    4) заключение органа по охране памятников  архитектуры,  истории  и культуры   о   допустимости   проведения переустройства  и  (или) перепланировки жилого помещения  (представляется  в  случаях,  если такое  жилое помещение или дом,  в котором оно находится,  является памятником архитектуры, истории или культуры) на ___ листах;
    
    5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и  (или)  перепланировку  жилого помещения, на ___ листах (при необходимости);

    6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

    Подписи лиц, подавших заявление*:

"

"

200_ г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

200_ г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

"

"

200_ г.

(дата)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи заявителя)

________________
    * При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

"

"

200_ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов

"

"

200_ г.

Расписку получил

"

"

200_ г.

(подпись заявителя)

(должность, Ф.И.О. должностного

лица, принявшего заявление)

(подпись)