Приложение 1
к Федеральному закону Российской Федерации
от 18 мая 2005 года N 51-ФЗ

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации

"

"

20 __ года

(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной
Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации

"

"

20 __ года

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в  депутаты  Государственной  Думы  от  политической  партии

, во главе которого находятся:

(краткое наименование политической партии)

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих региональную группу (каждую из региональных групп) кандидатов, относящуюся (относящихся) к субъекту Российской Федерации, в котором осуществляется сбор подписей избирателей)

N п/п

Фамилия, имя и отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Подпись и дата ее внесения

1

2

    Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица,

осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

    Уполномоченный   представитель   (доверенное   лицо)   политической   партии

(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.