Приложение 1 (1)
к Стандартам эмиссии
ценных бумаг и регистрации
проспектов ценных бумаг,
утвержденным
приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 16 марта 2005 года 05-4/пз-н

____________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
приказ  Федеральной службы по финансовым рынкам
от 16 марта 2005 года N 05-3/пз-н
утратил силу на основании
приказа ФСФР России от 6 марта 2007 года N 07-21/пз-н.
____________________________________________________________________

Образец

Исх.

от

"

"

20 __ г.

Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска)
ценных бумаг (составляется отдельно в отношении каждого выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

(указывается наименование эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска)

(указываются вид ценных бумаг, категория (тип) - для акций; серия (идентификационные признаки выпуска,

серии) и срок погашения - для облигаций, идентификационные признаки выпуска, серии - для опционов,

форма, количество, номинальная стоимость (при наличии), способ размещения ценных бумаг)

размещаемых в соответствии с

(указываются соответствующее решение о размещении

ценных бумаг, орган управления эмитента, его принявший, дата и номер протокола)

    Место нахождения эмитента и контактные телефоны с указанием междугороднего кода

    Адрес для направления почтовой корреспонденции

    Настоящим подтверждается, что тексты документов на магнитных носителях соответствуют документам, представленным для государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

(указывается наименование должности руководителя эмитента)

подпись

И.О. Фамилия

М.П.