Позиции,
выделен-
ные рамкой, заполня- ются пере- возчиком.

1  Отправитель
(наименование, адрес, страна)
Absender (Name, Anschrift, Land)

Международная
товарно-транспортная
накладная
Internationaler
Frachtbrief

При перевозке опасного груза указывать кроме возможного разрешения класс, цифру, а также, в случае необходимости, букву рпасного груза.

Die mit fett gedru ckten Linien einge rahm ten Rubriken vom

Данная перевозка, несмотря
ни на какие прочие договоры, осуществляется в соответствии с условиями Конвенции о договоре международной дорожной перевозки грузов (КДПГ)

Diеse unterliegt trotz еiner gegenteiligen Abmachung den Bestimmungen des den im internat. (CMR)

Bei      ist, auBer der eventuellen Bescheiniging auf der letzten Linie der Rubrik auzugeben: die Klasse, die Ziffer sowie gegebenenfalls der Buchstabe.

2 Получатель
(наименование, адрес,  страна)
(Name, Anschrift, Land)

16 Перевозчик (наименование, адрес, страна)    
  (Name, Anschrift, Land)

3 Mecтo разгрузки груза   Auslieferungsort des Gutes

17 Последующий перевозчик (наименование, адрес, страна)    
NachfoIgende (Namе, Anschrift, Land)

Местo/Ort

Страна/Land

4 Mecтo и дата погрузки груза   
Ort und Tag der Ubernahme des Gutes

Местo/Ort

Страна/Land

18 Оговорки и замечания перевозчика     
Vorbehalte und Bemerkungen der

Дата/Datum

5 Прилагаемые документы Dokumente

6 Знаки
и номера         
Anzahl und Nummern

7 Количество мест Kennzeichen der

8 Род упаковки Art der Verpackung

9 Наименование груза Bezeichnung des Gutes

10
Cтатист. N
Statistik-Nr.

11 Вес
брутто, кг    
Bruttogew., kg

12 Объем, м
Umfang in m

Клас
Klasse

Цифра
Ziffer

Буква
Buchstabe

ДОПОГ
ADR

21+
22

13 Указания отправителя    
(таможенная и прочая обработка)
Anweisungen des Absenders
(Zoll-und sonstige amtliche Behandlung)

19 Подлежит оплате:     
Zu  zahlen vom:

Отправитель
Absender

Валюта

Получатель

включая

Ставка
Fracht

einsc-  hlieBlich

Скидки
gungen        -

Разность
Zwischensumme

Надбавки

Объявленная стоимость груза
Angabе des Wertes des Gutes

Дополнительные сборы

(при превышении предела ответственности, предусмотренного гл.IV,ст.23, п.3 указывается только после согласования
дополнительной платы к фрахту)

Прочие
Sonstiges              +

 1-15

(wenn der Wert des Gutes den It. Kaр. IV. Art. 2З, Аb. 3 bestimmten , so wird er erst nach Vereinbarung des
Zuschlages zur Fracht angewiesen)

Итого к оплате
Zu zahlende Ges.-Su.

14 Возврат      _____________________________________________________________                
______________________________________________________________

15 Условия оплаты Frachtzahlungsanweisungen

20 Особые согласованные условия
Besondere Vereinbarungen

франко
Frei

нефранко
Unfrei

21 Составлена в
    Ausgefertigt in

Дата
am

24
Груз получен
Gut empfangen

Дата
Datum

Заполня-
ются  
отпра-
вителем


Auszu
unter der Verantwo
rtung des Abse nders

22 Прибытие под погрузку
    
____час__мин.

Ankunft fur Einladung
                                                     ____Uhr__Min.

Убытие     ___час __мин.
Abfahrt          Uhr     Min.

Подись и штамп отправителя
Unterschrift und Stempel des Absenders

23 Путевой лист N _______
    
     "___" _____

Фамилии _______________

водителей____________




Подпись и штамп перевозчика
Unterschrift und Stempel des

am  "_____" ____________

Прибытие под разгрузку___час___мин.
Ankunft fur Ausladung         Uhr     Min.
Убытие___час___мин.
Abfahrt     Uhr     Min.



Подпись и штамп получателя
Unterschrift und Stempel des

25 Регистрац. номер /
Amtl. Kennzeichen
Тягач/Kfz
Полуприцеп/

26       Марка/Typ
Тягач/Kfz
Полуприцеп/

27 Тариф1
за 1 км.

Тарифное
расстояние

% за испол.
тягача/п/пр.

Поясной
коэфф.

Прочие
доплаты

Суммa

28

Тарифное
расстояние, км

Схема

Тарифный
вес, т

Тариф
за 1т

Надбавки

Скидки

Прочие
доплаты

К оплате

Отчисления

Тариф II

Оплачено
заказчиком

К оплате

29  

Валюта

Код
пла-
тель-
щика

Тариф III