А. МЕСТО ДОСТАВКИ

1. ТИП ДЕКЛАРАЦИИ

1

2. Отправитель/экспортер        N

Э
К
З

3. Доб. лист

3. Отгр. спец

Е

М
П
Л

5. Всего
   наим.
   т-ов

6.Кол-во мест

7. Справочный номер

Я
Р

Д
Л
Я

8. Получатель/импортер           N

12. Общая таможенная стоимость

Т

А
М

14. Перевозчик                         N

15. Страна отправления

О

Ж
Н
И

17. Страна назначения

О
Т

П
Р

18. Транспортное средство при отправлении

19. Конт

А

В
Л

21. Транспортное средство на границе

22. Валюта и общая фактурная стоимость

23. Курс валюты

Е

Н
И

25. Вид транспорта
         на  границе

Я

1

31. Грузовые

Маркировка и количество - номера - контейнеров -
описание товаров

32. Товар N

33. Код товара

места  и

описание

товаров

35. Вес брутто (кг)

38. Вес нетто (кг)

40. Общая декларация/ предшествующий документ

41. Доп. единица измерения

42. Фактурная стоимость

44. Дополни-

тельная

45. Таможенная стоимость  

информа-

ция, пред-

ставляе-
мые доку-
менты

46. Статистическая стоимость

47. Исчисле-

Вид

Основа начисления

Ставка

Сумма

СП

ние тамо-
женных пошлин

и сборов

В. Подробности подсчета

Ф. Для служебных отметок

                                    Всего

55. Грузовые операции

50. Доверитель                                    подпись

С. КОНТРОЛЬ В ТАМОЖНЕ ОТПРАВЛЕНИЯ
Средства идентификации            Печать

Срок доставки (дата)                   Подпись

Досмотр товаров:

51. таможни

представленный

выборочный с пересчетом мест

не проводился

и страны

место и дата

транзита

выборочный без пересчета мест

полный

52. Гарантия
не действительна для

 Тип

53.Таможня и страна назначения

Д. КОНТРОЛЬ  В ТАМОЖНЕ НАЗНАЧЕНИЯ                                                                              Печать      

Результат

Средство идентификации

Время доставки (дата)

Подпись

54. Место и дата:

56. Другие происшествия во время перевозки
      Подробности и принятые меры

Ж. Разрешения компетентных органов

М ПОСЛЕДУЮЩИЙ КОНТРОЛЬ (когда экземпляр используется для определения происхождения товара)

ТРЕБОВАНИЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ

РЕЗУЛЬТАТ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ

Этот документ (1)

Требуется подтверждение подлинности этого документа
и точности информации, содержащейся в нем

Заверен таможенным органом
 Информация, содержащаяся в нем, точна

Место и дата

Не отвечает требованиям

Подпись                                                                Печать

Место и дата

Отметки

Подпись                                  Печать

(1) Ввести

, если необходимо

П Контроль таможни назначения

К (Заполняется заинтересованным лицом перед представлением товара таможенному органу назначения)

    Настоящим удостоверяю, что по документу ..................................................................................................
    

    выданному таможенным органом ......................................  под N ..............................................................

к настоящему моменту не было обнаружено никаких нарушений, касающихся товаров,
на которые был составлен данный документ

Печать

Дата                                                                                    Подпись