Приложение 1
к Порядку (п.10, 19),
утвержденному
приказом ФСБ России
от 1 мая 2003 года N 302

(Для военнослужащего)

В

орган безопасности, назначающий пенсию

от

,

воинское звание, фамилия, имя, отчество

проживающего по адресу

с указанием района

телефон N

    
    
Заявление
о назначении (возобновлении) пенсии

    Прошу назначить (возобновить) мне пенсию

за выслугу лет, по инвалидности

    О себе сообщаю следующее:

    1. Родился

число, месяц и год рождения

    2. Уволен с военной службы

дата увольнения, наименование

органа безопасности, воинской части

    
    3. Установлено ограничение способности к трудовой деятельности ____ степени (признан инвалидом ____ группы).

    4. Денежным довольствием удовлетворен по

число, месяц, год

включительно.

    5. Ранее

получал (получаю) пенсию от

да, нет

какого органа и какую, размер пенсии; если выплата

прекращена, то с какого времени

    6. В настоящее время

работаю.

да, нет

    На моем иждивении состоят:

    К заявлению прилагаю следующие документы:

Подпись заявителя

20__ г.

    
    
Отметка территориального органа безопасности

    Заявление принято

200_ г.

    Предъявлен паспорт серии

N

    Подпись должностного лица

20__ г.