Приложение N 1
к Положению об установлении, выплате,
перерасчете и индексации размера
дополнительного ежемесячного пожизненного
материального обеспечения гражданам,
осуществлявшим трудовую деятельность в
организациях ядерного оружейного комплекса
Российской Федерации и военных
представительствах Министерства обороны
Российской Федерации, созданных в этих
организациях, при выходе их на трудовую пенсию,
утвержденному
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 1 сентября 2005 года N 549

(наименование должности, Ф. И. О. руководителя

органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

,

(Ф. И. О. заявителя)

проживающего

(домашний адрес, номер телефона)

    
    
ЗАЯВЛЕНИЕ

    
    
    В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 23 августа 2000 года N 1563 "О неотложных   мерах   социальной поддержки специалистов ядерного оружейного комплекса Российской

Федерации" прошу

(установить, возобновить, пересчитать - указать нужное)

мне дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.

    Пенсию получаю в

(наименование органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение)

    
    При устройстве вновь на работу в организации ядерного оружейного комплекса Российской Федерации или в военные представительства Министерства обороны Российской Федерации, созданные в этих организациях, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом органу, выплачивающему мне дополнительное ежемесячное пожизненное материальное обеспечение.
    

    К заявлению прилагаются:

справка о страховом стаже,
учитываемом при определении права на
дополнительное ежемесячное
пожизненное материальное обеспечение;
справка о размере среднемесячного
заработка; копии наградных
документов.

"

"

20__ г.

(подпись заявителя)