Приложение
к Порядку продления срока
действия патента на
промышленный образец,
утвержденному
приказом Минобрнауки России
от 22 апреля 2005 года N 123

ОБРАЗЕЦ

Федеральный орган исполнительной власти
по интеллектуальной собственности
Бережковская наб., 30, корп.1
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

От

(фамилия, имя, отчество, если оно имеется, физического лица или наименование юридического лица, адрес для переписки)

    
    
ХОДАТАЙСТВО

    Прошу продлить срок действия патента на промышленный образец  N

на

(срок продления)

    Срок действия патента истекает

(число, месяц, год)

    Приложение:
    
    - документ, подтверждающий уплату патентной пошлины за рассмотрение ходатайства о продлении срока действия патента;
    
    - доверенность (если ходатайство подается патентным поверенным или иным представителем).
    
    
    Подпись
    
    Должность, печать (для юридических лиц)
    
    Дата