Приложение 1
к приказу ГТК России
от 17 июня 2004 года N 687

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В

(наименование таможенного органа)

от

(фамилия, имя, отчество декларанта)

проживающего:

адрес постоянного места жительства

адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации

паспорт (или документ, его заменяющий)

(серия, номер  

дата выдачи, кем выдан)  

На основании доверенности, выданной*

(дата и место выдачи)  

(фамилия, имя, отчество лица, выдавшего доверенность)  

(адрес постоянного места жительства лица, выдавшего доверенность)  

(адрес временного пребывания (проживания) в Российской Федерации,  

лица, выдавшего доверенность) (реквизиты (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)  

паспорта лица, выдавшего доверенность)  

    Прошу  произвести    таможенное    оформление    ввозимых    (вывозимых)    для   личного

(ненужное зачеркнуть)

пользования по

следующих товаров:

(наименование, номер и дата товаросопроводительного документа)

    
    
Таблица

N п/п

Наименование и другие отличительные признаки товара; номер и дата выдачи разрешительного документа и орган, его выдавший

Страна происхождения товара

Количество товара (нетто в кг)

Общая стоимость товара (в рублях)

Корректи-
ровка таможенной стоимости**

1

2

3

4

5

6

Всего:

Подпись декларанта

(дата)

Сведения о наличии оснований для представления льгот по таможенным платежам**

Вид подлежащих уплате таможенных платежей и их сумма**

Перечень прилагаемых документов**

Для служебных отметок**

ТПО N **

Подпись должностного лица таможенного

органа

дата

М.П.

________________
    * Заполняет декларант в случае декларирования по доверенности физического лица, перемещающего товары.
    
    ** Заполняет должностное лицо таможенного органа.