Таблица 1
к Инструкции,
утвержденной
приказом Роспотребнадзора
от 30 августа 2005 года N 675

ФОРМА ОТЧЕТА
об использованных бланках Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по

(название субъекта Российской Федерации, адрес, телефон, E-mail)

    
Таблица 1.1

    
Бланки санитарно-эпидемиологических
заключений на продукцию*

_______________

    * В таблицах должны быть перечислены сведения о бланках, используемых территориальным управлением и его территориальными отделами.
    

Вид бланка

Получено (кол-во и номера бланков)

Использовано (кол-во и номера бланков)

Испорчено (кол-во и номера бланков, номер и дата акта о списании)

Остаток (кол-во и номера бланков)

ВСЕГО по территории (тер.управление и тер. отделы):

В том числе:

Территориальное управление

Территориальный отдел

по

*

_______________
    * В данной строке указываются наименование территориального отдела и количество соответствующих бланков. В таблицах указываются сведения о всех территориальных отделах территориального управления с разбивкой по территориальным отделам.
    
    

Таблица 1.2

    
    
Бланки санитарно-эпидемиологических заключений
на проектную документацию*

_______________
    * В таблицах должны быть перечислены сведения о бланках, используемых территориальным управлением и его территориальными отделами.
    

Вид бланка

Полученное (кол-во и номера бланков)

Использовано (кол-во и номера бланков)

Испорчено (кол-во и номера бланков, номер и дата акта о списании)

Остаток (кол-во и номера бланков)

ВСЕГО по территории:

В том числе:

Территориальное управление

Территориальный отдел

по

*

_______________
    * В данной строке указываются наименование территориального отдела и количество соответствующих бланков. В таблицах указываются сведения о всех территориальных отделах территориального управления с разбивкой по территориальным отделам.
    
    

Таблица 1.3

    
    
Бланки санитарно-эпидемиологических заключений
на виды деятельности, работ, услуг*

_______________
    * В таблицах должны быть перечислены сведения о бланках, используемых территориальным управлением и его территориальными отделами.

Вид бланка

Полученное (кол-во и номера бланков)

Использовано (кол-во и номера бланков)

Испорчено (кол-во и номера бланков, номер и дата акта о списании)

Остаток (кол-во и номера бланков)

ВСЕГО по территории:

В том числе:

Территориальное управление

Территориальный отдел

по

*

_______________
    * В данной строке указываются наименование территориального отдела и количество соответствующих бланков. В таблицах указываются сведения о всех территориальных отделах территориального управления с разбивкой по территориальным отделам.
    
    

Таблица 1.4

    
    
Бланки свидетельств о государственной регистрации*

_______________
    * В таблицах должны быть перечислены сведения о бланках, используемых территориальным управлением и его территориальными отделами.
    

Вид бланка

Полученное (кол-во и номера бланков)

Использовано (кол-во и номера бланков)

Испорчено (кол-во и номера бланков, номер и дата акта о списании)

Остаток (кол-во и номера бланков)

ВСЕГО по территории:

В том числе:

Территориальное управление

Территориальный отдел

по

*

_______________
    * В данной строке указываются наименование территориального отдела и количество соответствующих бланков. В таблицах указываются сведения о всех территориальных отделах территориального управления с разбивкой по территориальным отделам.
    
    

Таблица 1.5

    
    
Бланки лицензий*

_______________
    * В таблицах должны быть перечислены сведения о бланках, используемых территориальным управлением и его территориальными отделами.
    

Вид бланка

Полученное (кол-во и номера бланков)

Использовано (кол-во и номера бланков)

Испорчено (кол-во и номера бланков, номер и дата акта о списании)

Остаток (кол-во и номера бланков)

ВСЕГО по территории:

В том числе:

Территориальное управление

Территориальный отдел

по

*

_______________
    * В данной строке указываются наименование территориального отдела и количество соответствующих бланков. В таблицах указываются сведения о всех территориальных отделах территориального управления с разбивкой по территориальным отделам.
    

Таблица 1.6

    
    
Голографические марки*

_______________
    * В таблицах должны быть перечислены сведения о бланках, используемых территориальным управлением и его территориальными отделами.
    

Вид бланка

Полученное (кол-во)

Использовано (кол-во)

Испорчено (кол-во, номер и дата акта о списании)

Остаток (кол-во)

кругл.

квадр.

кругл.

квадр.

кругл.

квадр.

кругл.

квадр.

ВСЕГО по территории:

В том числе:

Территориальное управление

Территориальный отдел

по

*

_______________
    В данной строке указываются наименование территориального отдела и количество соответствующих бланков. В таблицах указываются сведения о всех территориальных отделах территориального управления с разбивкой по территориальным отделам.
    

Руководитель (заместитель руководителя) территориального

управления Роспотребнадзора

Ф.И.О., подпись

М.П.