Приложение N 1
к Правилам списания задолженности
по обязательным платежам в федеральный
бюджет и государственные внебюджетные
фонды, а также начисленных на нее пеней
с федеральных государственных унитарных
предприятий учреждений, исполняющих
уголовные наказания в виде
лишения свободы,
утвержденным
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 7 ноября 2005 года N 660

В

(наименование налогового органа,  исполнительного органа

Фонда социального страхования Российской Федерации)

    
    
ЗАЯВЛЕНИЕ
о списании задолженности по обязательным платежам
в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды,
а также начисленных на нее пеней

(полное наименование территориального органа ФСИН России)

просит списать задолженность по обязательным платежам в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды, а также начисленные на нее пени.

, ИНН

(полное наименование предприятия уголовно-исполнительной системы

в соответствии с учредительными документами)

Местонахождение предприятия уголовно-исполнительной системы

Почтовый индекс

Наименование государства

Наименование региона (республика, край, область, округ)

Наименование района

Наименование населенного пункта,

улицы, номер дома

Наименование налога (сбора)

Сумма задолженности

Пени, штрафы

Итого

Всего

    Согласен на изменение размера подлежащей списанию задолженности, после проведения сверки по

расчетам с

(наименование налогового органа, исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

    Обязуюсь не предпринимать каких-либо мер по изменению размера указанной задолженности.

Начальник

(наименование территориального органа ФСИН России)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

20__ г.

М.П.

Дата поступления заявления

"

"

20__ г.

(отметка налогового органа исполнительного органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

(подпись)

(Ф.И.О.)