Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 450/у-06  

(наименование медицинской организации)

Дата и

Освидетельствуемый*

N
п/п

время отбора биологического объекта

ф.и.о.
(полностью)

возраст

пол

род занятий

Наименование направляющей организации

1

2

3

4

5

6

7

Предвари-
тельный клиничес-
кий диагноз

Результаты
предвари-
тельного исследо-
вания

Биоло-
гический объект, объем

Код биоло-
гичес-
кого объе-
кта

Дата и время направ-
ления биологи-
ческого объекта в ХТЛ

Приме-
чание

Под-
пись освиде-
тель-
ствуе-
мого

Фамилия и инициалы, подпись ответст-
венного лица

8

9

10

11

12

13

14

15