Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 453/у-06

(Наименование медицинской организации)

N исследо-
вания

Код биологи-
ческого объекта

Фамилия, инициалы освидетель-
ствуемого, возраст

Дата и время получения ХТЛ биологического объекта

Наименование структурного подразделения медицинской организации, производившего отбор биологического объекта

Биологический объект, его количество

1

2

3

4

5

6

Использованные методы исследования

Результаты химико-

Подпись специалиста ХТЛ, проводившего

Подпись и фамилия лица, получившего

предвари-
тельные

подтвер-
ждающие

токсикологических исследований

химико-
токсикологические исследования

Справку о результатах химико-
токсикологических исследований

7

8

9

10

11