ЛИСТ
экспресс-опроса лица, задержанного по
межгосударственному розыску

1. Фамилия задержанного

Имя

Отчество

2. Число, месяц, год рождения

Место рождения

3. Данные паспорта

4. Является ли паспорт национальным /какого государства/

5. Когда, каким ОВД задержан /город, район, область/

6. Где содержится в настоящее время

7. Инициатор розыска /район, область, государство /

8. Дата объявления розыска, статья УК

9. Период проживания в государстве - инициаторе розыска

10. Причины, время выезда из государства - инициатора розыска

11. Время и цель прибытия в Россию

12. Место и период постоянного проживания /постоянной прописки/ на 06.02.2002 - день вступления в силу Закона РФ "О гражданстве Российской Федерации" -

/государство, область, адрес/

13. Дата и место регистрации в России

14. Место фактического проживания в России /подробный адрес/, с какого

времени

15. Привлекался ли к уголовной ответственности в России, был ли осужден

16. Заявление задержанного гражданской принадлежности, гражданином какого государства себя считает, как объясняет причины его уголовного преследования

17. Обращался ли в установленном порядке за приобретением российского

гражданства /когда, в какой орган, результаты рассмотрения/

18. Гражданская принадлежность по данным ПВС УВД (ОВД)

19. Обращался ли в Россию за политическим убежищем либо за приобретением

статуса беженца

20. Располагает ли сведениями, составляющими государственную тайну Российской Федерации, или иными, способными нанести ущерб ее безопасности

21. Преследуется ли по политическим мотивам, в чем это выражается

Правильность записанных при опросе сведений о себе подтверждаю

задержанный

дата

подпись

Заключение территориального прокурора о возможности выдачи задержанного запрашивающей стороне либо невозможности выдачи в связи с выявленными

препятствиями

Опросил (Ф.И.О.)

должность

Дата

Подпись