Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

В

(наименование уполномоченного органа (его территориального органа)

Заявление
о государственной регистрации некоммерческой организации,
создаваемой путем реорганизации

1.

Организационно-правовая форма и наименование некоммерческой организации

1.1.

Организационно-правовая форма

1.2.

Полное наименование

1.3.

Сокращенное наименование

1.4.

1.4.1. Наименование на языке народов Российской Федерации

1.4.2. Указать на каком

1.5.

1.5.1. Наименование на
иностранном языке

1.5.2. Указать на каком

1.6.

1.6.1. Вероисповедание
(для религиозной организации)

1.6.2. Принадлежность к централизованной религиозной организации
(для религиозной организации)

2.

Адрес (место нахождения) некоммерческой организации

2.1.

Постоянно
действующего
руководящего
органа

Исполнительного или иного органа

Лица, имеющего право
действовать от имени
некоммерческой организации
без доверенности

(нужное отметить знаком "V")

(наименование органа)

2.2.

Адрес в Российской Федерации

2.2.1. Почтовый индекс

2.2.2. Субъект Российской Федерации

2.2.3. Район

2.2.4. Город

2.2.5. Населенный пункт

2.2.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

2.2.7. Номер дома (владение)

2.2.8. Корпус (строение)

2.2.9. Квартира (офис)

2.3.

Контактный телефон

2.3.1. Код города

2.3.2. Телефон

2.3.3. Факс

3.

Количество участников (членов) некоммерческой организации

3.1.

Юридических лиц

(сведения указываются в листе А)

3.2.

Физических лиц

(сведения указываются в листе Б)

Страница

0

2

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

4.

Дата принятия решения о реорганизации "

"

г.

5.

Форма реорганизации

5.1.

преобразование

слияние

разделение

выделение

(нужное отметить знаком "V")

5.2.

Количество реорганизуемых некоммерческих организаций, правопреемником которых является

создаваемая некоммерческая организация

(сведения о реорганизуемых некоммерческих организациях указываются в листе В)

6.

Территориальная сфера деятельности общественного объединения

7.

Количество структурных подразделений некоммерческой организации

7.1.

Отделений (организаций)
общественного объединения

(при наличии отделений (организаций) сведения о них указываются в листе Г)

7.2.

Филиалов

(при наличии филиалов сведения о них указываются в листе Д)

7.3.

Представительств

(при наличии представительств сведения о них указываются в листе Е)

8.

Количество лиц, имеющих право без доверенности действовать от имени некоммерческой

организации

(сведения указываются в листе Ж)

9.

Количество видов экономической

(сведения о видах экономической деятельности

деятельности

указываются в листе З)

10.

Сведения о заявителе

10.1.

Руководитель постоянно действующего руководящего, исполнительного или иного органа

Иное лицо, действующее
на основании полномочий

(нужное отметить знаком "V")

10.1.2. Фамилия

10.1.3. Имя

10.1.4. Отчество

10.1.5. Дата рождения

10.1.6. ИНН (при наличии)

10.2.

Данные документа, удостоверяющего личность

10.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность

10.2.2. Серия

10.2.3. Номер

10.2.4. Дата выдачи

10.2.5. Кем выдан

10.2.6. Код подразделения

-

10.3.

Адрес места жительства в Российской Федерации

10.3.1. Почтовый индекс

10.3.2. Субъект Российской Федерации

10.3.3. Район

10.3.4. Город

10.3.5. Населенный пункт

10.3.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

10.3.7. Номер дома (владение)

10.3.8. Корпус (строение)

10.3.9. Квартира (офис)

10.4.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель*

10.4.1. Страна места жительства

10.4.2. Адрес места жительства

10.5.

Контактный телефон

10.5.1. Код города

10.5.2. Телефон

10.5.3. Факс

Страница

0

3

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

11.

Представлены документы в соответствии с требованиями законодательства
(Перечень документов указывается в листе И)

12.

Мною подтверждается, что:

представленные учредительные документы созданной путем реорганизации некоммерческой организации соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям к учредительным документам некоммерческой организации данной организационно-правовой формы;

сведения, содержащиеся в этих учредительных документах, иных представленных для государственной регистрации документах, заявлении о государственной регистрации, достоверны, требования, предъявляемые законом к участникам (членам) некоммерческой организации, соблюдены;
передаточный акт или разделительный баланс содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам вновь возникшей некоммерческой организации в отношении всех ее кредиторов;

все кредиторы реорганизуемой некоммерческой организации уведомлены в письменной форме о ее реорганизации;
в установленных законом случаях вопросы реорганизации некоммерческой организации согласованы с соответствующими государственными органами и (или) органами местного самоуправления.

Заявитель

(подпись)

13.

Заполняется в соответствии со статьей 80 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате

13.1.

Подпись заявителя свидетельствую

Нотариус

М.П.

(подпись)

13.2.

ИНН нотариуса

14.

Заполняется должностным лицом уполномоченного органа

14.1.

14.1.1. Документы представлены

Непосредственно

Почтовым отправлением

(нужное отметить знаком "V")

14.1.2. Дата получения документов

уполномоченным органом

"

"

г.

14.1.3. Входящий номер

14.2.

14.2.1. Расписка в получении документов

Выдана непосредственно

Направлена по почте

(нужное отметить знаком "V")

14.2.2. Должность работника уполномоченного органа

14.2.3. Фамилия

14.2.4. Имя

14.2.5. Отчество

(подпись)

_______________
  * Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающие за пределами Российской Федерации.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист А

Сведения об участниках (членах)
некоммерческой организации - юридических лицах

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование участника - юридического лица

3.

Сведения об участнике некоммерческой организации - российском юридическом лице

3.1.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

3.2.

Дата присвоения ОГРН (дата государственной регистрации)

3.3.

Сведения о регистрации до 1 июля 2002 г.*

3.3.1.

Дата регистрации при создании

3.3.2.

Регистрационный (учетный) номер

3.3.3.

Наименование регистрирующего органа

3.4.

Вероисповедание
(для религиозной организации)

3.4.1.

Принадлежность к централизованной религиозной организации (для религиозной организации)

3.5.

Адрес (место нахождения) участника некоммерческой организации - российского юридического лица

3.5.1. Почтовый индекс

3.5.2. Субъект Российской Федерации

3.5.3. Район

3.5.4. Город

3.5.5. Населенный пункт

3.5.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

3.5.7. Номер дома (владение)

3.5.8. Корпус (строение)

3.5.9. Квартира (офис)

3.6.

Контактный телефон

3.6.1. Код города

3.6.2. Телефон

3.6.3. Факс

4.

Сведения об участнике некоммерческой организации - иностранном юридическом лице

4.1.

Страна регистрации (инкорпорации)

4.2.

Дата регистрации

4.3.

Регистрационный номер

4.4.

Наименование регистрирующего органа

4.5.

Место нахождения участника - иностранного юридического лица в стране регистрации (инкорпорации)

5.

ИНН/КПП

/

Заявитель

(подпись)

_______________
  * Заполняется при отсутствии ОГРН.

  Примечание. Лист А заполняется отдельно на каждое юридическое лицо - участника (члена) некоммерческой организации, представитель которого входит в состав ее постоянно действующего исполнительного (руководящего) органа.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист Б

Сведения об участниках (членах) некоммерческой
организации - физических лицах

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

1.

Данные учредителя - физического лица

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество (при наличии)

1.4.

Дата и место рождения

1.5.

ИНН (при наличии)

2.

Гражданство

2.1.

Гражданин
Российской Федерации

Иностранный
гражданин

Лицо без
гражданства

(нужное отметить знаком "V")

2.2.

Страна, гражданином которой является физическое лицо

3.

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации

3.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

3.2.

Серия

3.3. Номер

3.4. Дата выдачи

3.5.

Кем выдан

3.6.

Код подразделения

-

3.7.

Вид и данные документа, установленного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства

3.8.

Вид документа

3.9.

Номер документа

3.10.

Кем и когда выдан

4.

Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним

4.1.

Вступление
в брак

Принятие органами опеки и попечительства решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

Принятие судом решения об объявлении физического лица полностью дееспособным

(нужное отметить знаком "V")

4.2.

Вид документа, подтверждающего приобретение дееспособности несовершеннолетним

4.3.

Номер документа

4.4.

Кем и когда выдан

5.

Вид и данные документа, подтверждающего законность нахождения физического лица на территории Российской Федерации

5.1.

Вид и срок действия

5.2.

Кем и когда выдан

Страница

0

2

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист Б

6.

Адрес места жительства

6.1.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

6.1.1. Почтовый индекс

6.1.2. Субъект Российской Федерации

6.1.3. Район

6.1.4. Город

6.1.5. Населенный пункт

6.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.1.7. Номер дома (владение)

6.1.8. Корпус (строение)

6.1.9. Квартира (офис)

6.2.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является участник - физическое лицо

6.2.1. Страна места жительства

6.2.2. Адрес места жительства

7.

Контактный телефон

7.1. Код города

7.2. Телефон

7.3. Факс

Заявитель

(подпись)

_______________
   В отношении иностранного гражданина или лица без гражданства заполняются латинскими буквами на основании сведений, содержащихся в документе, установленном федеральным законом или признаваемом в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства.

   Заполняется иностранным гражданином.

   Заполняется гражданином Российской Федерации.

   Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства.

   Заполняется в случае, если участником (членом) некоммерческой организации является физическое лицо - иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающие за пределами Российской Федерации.

Примечание. Лист Б заполняется отдельно на каждого участника (члена) некоммерческой организации, входящего в состав ее постоянно действующего исполнительного (руководящего) органа.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист В

Сведения о реорганизуемых некоммерческих организациях

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование реорганизуемой некоммерческой организации

3.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

3.1.

Дата присвоения ОГРН (дата государственной регистрации)

3.2.

Сведения о регистрации до 1 июля 2002 г.*

3.2.1. Дата регистрации при создании

3.2.2. Регистрационный (учетный) номер

3.2.3. Наименование регистрирующего органа

3.2.4. Вероисповедание
(для религиозной организации)

3.2.5. Принадлежность к централизованной религиозной организации

(для религиозной организации)

3.3.

Адрес (место нахождения) реорганизуемой некоммерческой организации

3.3.1. Почтовый индекс

3.3.2. Субъект Российской Федерации

3.3.3. Район

3.3.4. Город

3.3.5. Населенный пункт

3.3.6. Улица (проспект, переулок и т. д.)

3.3.7. Номер дома (владение)

3.3.8. Корпус (строение)

3.3.9. Квартира (офис)

3.4.

Контактный телефон

3.4.1. Код города

3.4.2. Телефон

3.4.3. Факс

4.

ИНН/КПП

/

Заявитель

(подпись)

_______________
  * Заполняется при отсутствии ОГРН.

  Примечание. Лист В заполняется отдельно на каждую реорганизуемую некоммерческую организацию.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист Г

Сведения об отделении (организации) общественного объединения

(полное наименование создаваемого общественного объединения)

1.

Адрес (место нахождения) отделения (организации) общественного объединения на территории Российской Федерации

1.1. Почтовый индекс

1.2. Субъект Российской Федерации

1.3. Район

1.4. Город

1.5. Населенный пункт

1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.7. Номер дома (владение)

1.8. Корпус (строение)

1.9. Квартира (офис)

2.

Адрес (место нахождения) отделения (организации) общественного объединения за пределами Российской Федерации*

2.1.

Страна места нахождения

2.2.

Адрес места нахождения

3.

Контактный телефон

3.1. Код города

3.2. Телефон

3.3. Факс

4.

Основной государственный

регистрационный номер (ОГРН)

4.1.

Дата присвоения ОГРН (дата регистрации)

5.

Данные о руководителе отделения (организации) общественного объединения

5.1.

Фамилия

5.2.

Имя

5.3.

Отчество

5.4.

Дата рождения

5.5.

ИНН (при наличии)

6.

Данные документа, удостоверяющего личность

6.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

6.2.

Серия

6.3. Номер

6.4. Дата выдачи

6.5.

Кем выдан

6.6.

Код подразделения

-

7.

Адрес места жительства руководителя отделения (организации) общественного объединения (при отсутствии указывается место пребывания)

7.1.

7.1.1. Почтовый индекс

7.1.2. Субъект Российской Федерации

7.1.3. Район

7.1.4. Город

7.1.5. Населенный пункт

7.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

7.1.7. Номер дома (владение)

7.1.8. Корпус (строение)

7.1.9. Квартира (офис)

Заявитель

(подпись)

_______________
  * Заполняется международным общественным объединением.

  Примечание. Лист Г заполняется отдельно на каждое отделение.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист Д

Сведения о филиале некоммерческой организации

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

1.

Адрес (место расположения) филиала некоммерческой организации на территории Российской Федерации

1.1.

Почтовый индекс

1.2.

Субъект Российской Федерации

1.3.

Район

1.4.

Город

1.5.

Населенный пункт

1.6.

Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.7.

Номер дома (владение)

1.8. Корпус (строение)

1.9. Квартира (офис)

2.

Адрес (место расположения) филиала некоммерческой организации за пределами Российской Федерации

2.1.

Страна места расположения

2.2.

Адрес места расположения

3.

Контактный телефон

3.1. Код города

3.2. Телефон

3.3. Факс

4.

Данные о руководителе филиала некоммерческой организации*

4.1.

Фамилия

4.2.

Имя

4.3.

Отчество

4.4.

Дата рождения

4.5.

ИНН (при его наличии)

5.

Данные документа, удостоверяющего личность*

5.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

5.2.

Серия

5.3.

Номер

5.4.

Дата выдачи

5.5.

Кем выдан

5.6.

Код подразделения

-

6.

Адрес места жительства руководителя филиала некоммерческой организации (при отсутствии указывается место пребывания)*

6.1.

6.1.1. Почтовый индекс

6.1.2. Субъект Российской Федерации

6.1.3. Район

6.1.4. Город

6.1.5. Населенный пункт

6.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.1.7. Номер дома (владение)

6.1.8. Корпус (строение)

6.1.9. Квартира (офис)

Заявитель

(подпись)

_______________
  * Заполняется в случае, если руководителем филиала некоммерческой организации является участник (член) некоммерческой организации.

  Примечание. Лист Д заполняется отдельно на каждый филиал.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист Е

Сведения о представительстве некоммерческой организации

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

1.

Адрес (место расположения) представительства некоммерческой организации на территории Российской Федерации

1.1.

Почтовый индекс

1.2.

Субъект Российской Федерации

1.3.

Район

1.4.

Город

1.5.

Населенный пункт

1.6.

Улица (проспект, переулок и т.д.)

1.7.

Номер дома (владение)

1.8. Корпус (строение)

1.9. Квартира (офис)

2.

Адрес (место расположения) представительства некоммерческой организации за пределами Российской Федерации

2.1.

Страна места расположения

2.2.

Адрес места расположения

3.

Контактный телефон

3.1. Код города

3.2. Телефон

3.3. Факс

4.

Данные о руководителе представительства некоммерческой организации*

4.1.

Фамилия

4.2.

Имя

4.3.

Отчество

4.4.

Дата рождения

4.5.

ИНН (при наличии)

5.

Данные документа, удостоверяющего личность*

5.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

5.2.

Серия

5.3. Номер

5.4. Дата выдачи

5.5.

Кем выдан

5.6.

Код подразделения

-

6.

Адрес места жительства руководителя представительства некоммерческой организации (при отсутствии указывается место пребывания)*

6.1.

6.1.1. Почтовый индекс

6.1.2. Субъект Российской Федерации

6.1.3. Район

6.1.4. Город

6.1.5. Населенный пункт

6.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

6.1.7. Номер дома (владение)

6.1.8. Корпус (строение)

6.1.9. Квартира (офис)

Заявитель

(подпись)

_______________
  * Заполняется в случае, если руководителем представительства некоммерческой организации является участник (член) некоммерческой организации.

  Примечание. Лист Е заполняется отдельно на каждое представительство.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист Ж

Сведения о лице, имеющем право
без доверенности действовать от имени некоммерческой организации

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

1.

Данные лица, имеющего право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

Дата рождения

1.5.

ИНН (при наличии)

2.

Должность

3.

Данные документа, удостоверяющего личность

3.1.

Вид документа, удостоверяющего личность

3.2.

Серия

3.3. Номер

3.4. Дата выдачи

3.5.

Кем выдан

3.6.

Код подразделения

-

4.

Адрес места жительства

4.1.

Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

4.1.1. Почтовый индекс

4.1.2. Субъект Российской Федерации

4.1.3. Район

4.1.4. Город

4.1.5. Населенный пункт

4.1.6. Улица (проспект, переулок и т.д.)

4.1.7. Номер дома (владение)

4.1.8. Корпус (строение)

4.1.9. Квартира (офис)

4.2.

Адрес места жительства в стране, резидентом которой является лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации*

4.2.1. Страна места жительства

4.2.2. Адрес места жительства

5.

Контактный телефон

5.1. Код города

5.2. Телефон

5.3. Факс

Заявитель

(подпись)

_______________
  * Заполняется в случае, если лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации, - иностранный гражданин или лицо без гражданства постоянно проживает за пределами Российской Федерации.

  Примечание. Лист Ж заполняется отдельно на каждое лицо, имеющее право без доверенности действовать от имени некоммерческой организации.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист З

Сведения о видах экономической деятельности

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

N

Код по ОКВЭД*

Наименование вида деятельности

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

Заявитель

(подпись)

_______________
  * Указывается не менее 3 цифровых знаков Общероссийского классификатора видов экономической деятельности.

  Примечание. В листе З указываются все виды экономической деятельности некоммерческой организации, которые подлежат внесению в Единый государственный реестр юридических лиц. Если количество видов деятельности больше 5, то заполняется второй лист З и т.д. Первым указывается основной вид экономической деятельности.

Страница

0

1

Форма N

Р

Н

0

0

0

2

Лист И

Расписка
в получении документов, представленных заявителем в уполномоченный
орган для государственной регистрации некоммерческой организации,
создаваемой путем реорганизации

    Настоящим удостоверяется, что заявитель

(фамилия, имя, отчество)

представил, а

(наименование уполномоченного органа (его территориального органа)

получил

"

"

г.

вх. N

нижеследующие

документы

(полное наименование создаваемой некоммерческой организации)

N

Наименование документа

Документы представлены

(заполнить соответствующую(ие) строку(и)

на бумажных
носителях

на электронных носителях

кол-во экземпляров

кол-во листов
в одном
экземпляре

наименование файла

1

2

3

4

5

1.

Заявление (с приложениями)

2.

Учредительные документы

2.1.

Устав

2.2.

Учредительный договор

2.3.

Положение

3.

Решение о реорганизации
некоммерческой организации

3.1.

Протокол

3.2.

Договор

4.

Передаточный акт (разделительный баланс)

5.

Документ об уплате государственной пошлины

6.

Иные документы в соответствии с
законодательством Российской Федерации
(указать наименование)

6.1.

6.2.

6.3.

7.

Сведения об электронном носителе*

7.1.

Наименование носителя

7.2.

Количество

Уполномоченный орган

Должность государственного служащего уполномоченного органа

Фамилия

Имя

Отчество

М.П.

(подпись)

_______________
  * Представляется при наличии возможности.