__________________________________________________________________________

наименование образовательного учреждения

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

окончивший(ая) в ___________________________________________________________

год окончания, наименование учебного заведения

___________________________________ в _____________________________________

страна

был(а) допущен(а) к сдаче специального экзамена согласно направлению Министерства здравоохранения Российской Федерации от _________ N ____________

При проверке знаний, умений и навыков по специальности им (ею) получена оценка:

Теоретическая подготовка

_________________________

__________________

оценка в баллах

дата экзамена

Практическая подготовка

_________________________

__________________

оценка в баллах

дата экзамена

Заключение: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Председатель комиссии

М.П. _____________________

____________

Ф.И.О.

подпись

Члены комиссии

_____________________

____________

Ф.И.О.

подпись

_____________________

____________

Ф.И.О.

подпись