УТВЕРЖДАЮ

Командир войсковой части

"

"

200

г.

АКТ
о результатах выполненных работ по поиску и (или) обезвреживанию

(уничтожению) взрывоопасных предметов в районе

Заявка поступила

"

"

200

г. от

Выполненные работы

Воинское звание, фамилия и инициалы

Количество взрывоопасных предметов по степеням опасности, штук

Примечание

исполнителя

первой

второй

третьей

Всего обезврежено

(количество взрывоопасных предметов прописью)

Израсходовано:

взрывчатых веществ

средств взрывания

Командир   инженерного   подразделения   (инженерно-разведывательного дозора, группы

разминирования)

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

"

"

200

г.

Представитель стороны, в интересах которой выполнялись работы

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"

"

200

г.

Представитель районного (городского, областного) военного комиссариата (при выполнении работ по заявкам военных комиссариатов)

(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

"

"

200

г.

    Примечание. Акт составляется в необходимом количестве экземпляров. Подчистки и исправления в акте не допускаются.