Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медицинская документация
Учетная форма N 030/у-тер

УТВЕРЖДЕНА

(наименование медицинского учреждения)

приказом Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2005 года N 765

(адрес)

Численность прикрепленного населения

человек.

Местонахождение:

сельская местность

(название населенного пункта)

городская местность

(название населенного пункта)

Состав прикрепленного к
врачебному (терапевтическому)

N
строки

Всего
(че-
ло-

Из них

Место работы по видам экономической деятельности (ОКВЭД)

участку населения по возрасту, полу

век)

имеют льготную категорию

инвалиды

феде-

субъ-

муни-

всего

из них

раль-
ную

екта Рос-
сий-
ской Феде-
рации

ципа-
льную

1 груп-
пы

2 груп-
пы

3 груп-
пы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Взрослое население (18 лет и старше) - всего

1

мужчины

2

женщины

3

в том числе:

трудоспособного возраста - всего

4

мужчины

5

женщины

6

60 лет и старше - всего

7

мужчины

8

женщины

9

работающее - всего

10

мужчины

11

женщины

12

неработающее - всего

13

мужчины

14

женщины

15

пенсионеры - всего

16

мужчины

17

женщины

18

Число лиц, имеющих производственную вредность, - всего

19

мужчины

20

женщины

21

относятся к группам

риска и злоупотребляют:

алкоголем - всего

22

мужчины

23

женщины

24

курением - всего

25

мужчины

26

женщины

27

наркотиками - всего

28

мужчины

29

женщины

30

Число лиц, имеющих заболевания:

туберкулез - всего

31

мужчины

32

женщины

33

злокачественное новообразование - всего

34

мужчины

35

женщины

36

сахарный диабет - всего

37

мужчины

38

женщины

39

сердечно-сосудистой системы - всего  

40

мужчины

41

женщины

42

опорно-двигательного аппарата - всего

43

мужчины

44

женщины

45

Возрастной состав
прикрепленного к врачебному

N
стро-
ки

Состоит под
диспан-
серным

Нуждались в лечении на начало
отчетного года (человек)

Из числа нуждающихся получили
лечение (человек)

(терапевтическому) участку населения

наблюдением
(человек)

амбу-
латор-

стаци-
онар-

высо-
котех-

в
днев-

сана-
торно-

амбу-
латор-

стаци-
онар-

высо-
котех-

в
днев-

сана-
торно-

всего

в т.ч. взято на учет в отчет-
ном году

ном

ном

ноло-
гиче-
ской меди-
цин-
ской помо-
щи
(ВТМП)

ном
стацио-
наре

курорт-
ном

ное

ное

ноло-
гиче-
скую меди-
цин-
скую по-
мощь (ВТМП)

ном ста-
цио-
наре

курор-
тное

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Всего

1

в том числе:

трудоспособного возраста

2

мужчины

3

женщины

4

нетрудоспособного возраста

5

мужчины

6

женщины

7

Возрастной состав
прикрепленного к врачебному
(терапевтическому)

N стро-
ки

Число проведенных мероприятий (ед.)

Число лиц,
которым
оказана

Выход на инвалидность (человек)

Число умерших (человек)

участку населения

при-
вивок

ана-
лизов

ис-
сле-
дова-
ний

про-
це-
дур

кон-
суль-
таций

скорая медицин-
ская помощь при выездах
(человек)

в т.ч. нап-
равлено в
стационар

всего

в т.ч. в отчетном году

всего

в т.ч. на дому

1

2

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Всего

1

в том числе:

2

трудоспособного возраста

мужчины

3

женщины

4

нетрудоспособного возраста

5

мужчины

6

женщины

7