Руководителю

(наименование исполнительного органа Фонда)

Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)

Регистрационный номер:

    В соответствии с "Правилами финансирования в 2006 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 26.05.2006 N 390 (зарегистрирован в Минюсте России от 28.06.2006 N 2006), прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в 2006 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний согласно представленному плану финансирования.

    Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме,

представляемых в

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

    К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
    
    1. План финансирования в 2006 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
    
    2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.
    
    3. и другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель

(наименование страхователя)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"

"

2006

год

Заявление принял

(Ф.И.О.)

(подпись)

(дата приема заявления)

Штамп исполнительного органа Фонда,
который принял заявление