Управление социальной
защиты населения района

от

(фамилия)

,

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выплачивать мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату услуг местной телефонной связи в соответствии с Законом города Москвы от 03.11.2004 N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы". Выплату прошу производить через отделение почтовой связи, учреждение Сбербанка России, ОАО "Банк Москвы", через банковское приложение к социальной карте москвича (ненужное зачеркнуть).

    Реквизиты банка и номер счета:

    Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать управление социальной защиты населения, выплачивающее мне ежемесячную городскую денежную выплату, об обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты этой компенсации (переезд на место жительства в другой регион Российской Федерации или за границу Российской Федерации, изменение семейного положения, условий проживания и др.). Прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

"

"

200

г.

Подпись