(наименование территориального органа Ростехнадзора )

N

"

"

года

Настоящим заключением удостоверяется, что помещение

(указать тип помещения и место его

организации

, намечаемой

нахождения)

(наименование и адрес организации)

осуществлять

(указать конкретный вид лицензируемой деятельности)

,

(иные сведения (при необходимости)

СООТВЕТСТВУЕТ экологическим нормам и требованиям (указать полное наименование законодательных и нормативных правовых актов в области охраны окружающей среды и

природопользования)

Основанием для признания представленных документов соответствующими экологическим нормам и требованиям являются:

(перечислить все рассмотренные и представленные документы)

Регистрационный номер в Реестре выданных заключений

Дата выдачи заключения

"

"

года

Настоящее заключение предоставлено на срок до

"

"

года, на основании

решения территориального органа Ростехнадзора от

"

"

года N

.

Руководитель

территориального органа Ростехнадзора

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.