Титульный бланк территориального органа ПФР

(почтовый индекс, адрес, телефон)

N

"

"

Уважаемый(ая)

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город,

населенный пункт, улица (проспект, переулок и т.п.), N дома (владение), корпус (строение), квартира)

(наименование территориального органа ПФР и его код)

ОГРНИП:

идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН):

сообщает, что в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном

пенсионном страховании и на основании сведений

содержащихся в

(наименование документа, его реквизиты)

Вы зарегистрированы

в качестве

(число, месяц, год)

по месту жительства в

территориальном органе ПФР

Наименование территориального органа ПФР его код

с присвоением

регистрационного номера

-

-

Уполномоченное лицо территориального органа ПФР

(подпись)

(фамилия, инициалы)

М.П.