из (в)

(наименование иностранного государства)

Выдана

(наименование и юридический адрес организации-заявителя)

по заявлению от _________________________________ N ___________________

в соответствии с

(контракт, дополнительное соглашение, номер, дата и т. д.)

Категория продукции

Стоимость продукции по лицензии

Действительна до

(число, месяц, год)

Срок возврата продукции

(число, месяц, год)

Выдана на основании

(решение Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации или Федеральной службы по военно-техническому сотрудничеству)

"__" ____________ 200_ г.

(должность, Ф. И. О., подпись)

М.П.

Производитель (разработчик)

(наименование, юридический адрес)

Потребитель (получатель)

(наименование, юридический адрес)

Наименование продукции
военного назначения

Категория продукции
военного
назначения

Единица
измерения

Количество

Стоимость продукции у производителя

Особые условия

(заполняется при необходимости)

"__" ____________ 200_ г.

(должность, Ф. И. О., подпись)

М.П.