N

от

"

"

200_ г.

Мы, нижеподписавшиеся

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование

территориального управления Росздравнадзора)

и

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование органа управления

здравоохранением субъекта Российской Федерации)

,

составили настоящий акт о том, что

передал, а

(орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации)

(территориальное управление Росздравнадзора)

приняло информацию в электронной форме и на бумажном носителе о медицинских работниках, подлежащих включению в Федеральный регистр медицинских работников - врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) (далее - Федеральный регистр медицинских работников).

    По   состоянию     на     1     число     текущего   месяца   включению     в   Федеральный   peгистр

медицинских работников подлежит информация на

 человек,   в   том   числе

врачей-терапевтов   участковых,     врачей-педиатров     участковых,     врачей

общей практики (семейных врачей) и

 медицинских   сестер   участковых

врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых и медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей).

Руководитель территориального управления Росздравнадзора

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(подпись)