Заявитель

(наименование юридического лица; Ф.И.О. ЧП,

Ф.И.О. заявителя физического лица ИНН, ОГРН юр. лица,

ИНН, паспортные данные заявителя физ. лица, ЧП,

юридический и почтовый адрес юр. лица, адрес

регистрации физ. лица, ЧП;

Ф.И.О. руководителя юр. лица; телефон; банковские
реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Действующий на основании

(договор, доверенность от застройщика, заказчика, в случаях, если документы представлены не ими самими)

Заявление от

"

"

200

г.

    Прошу провести государственную экспертизу

(проектной документации и

результатов инженерных изысканий, проектной документации, результатов инженерных изысканий и проектной документации по внешним инженерным сетям и конструктивным решениям фундаментов, в случае предоставления типовой или повторно применяемой проектной документации)

(в полном объеме, на конкретный этап строительства - указать, на какой именно)

стадия проектирования:

для целей:

(строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства)

наименование объекта

технико-экономические показатели объекта капитального строительства:

(площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и т.п.)

на земельном участке по адресу:

(город, район, улица, номер участка)

При этом сообщаю:
    

Проектирование осуществлялось на основании

право пользования землей закреплено

(наименование документа)

от "

"

г. N

проектная документация на строительство объекта разработана

(полное наименование, местонахождение юридического лица, ОГРН, ИНН, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК), фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность, почтовый адрес места жительства, ОГРИП, ИНН индивидуального предпринимателя)

имеющей лицензию на право выполнения проектных работ, выданную

(наименование лицензионного центра)

N

от "

"

г. N

Функции застройщика в соответствии с договором N

от "

"

г.

осуществляет

(полное наименование, местонахождение юридического лица, ОГРН, ИНН, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

лицензия на право выполнения функций застройщика выдана

(наименование лицензионного центра)

N

от "

"

г.

Функции застройщика в соответствии с договором N

от "

"

г.

осуществляет

(полное наименование, местонахождение юридического лица, ОГРН, ИНН, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

лицензия на право выполнения функций застройщика выдана

(наименование лицензионного центра)

N

от "

"

г.

Градостроительный план земельного участка утвержден:

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
    

1.

Итого: в

томах

на листах.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в Службу государственного строительного надзора и экспертизы Санкт-Петербурга.

Заявитель

М.П.

(должность)

(подпись)

(Фамилия, И.О.)