Приложение N 1

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации  
от 14 марта 2007 года N 169

(наименование лечебно- профилактического учреждения)

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Л/у
Утверждена приказом

(адрес)

Минздравсоцразвития России

от 14 марта 2007 года N 169

Код ОГРН

Карта гражданина, имеющего право на получение набора
социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств

за период с

по

1. Номер страхового   

полиса ОМС

2. Код льготы

3. СНИЛС

4. Ф.И.О. гражданина

5. Номер амбулаторной карты

N

Заполняется врачом, выписавшим рецепт

Заполняется аптечным учреждением

п/п

Наиме-
нование лечебно-
профилак-
тического учреждения, выписавшего рецепт

Наиме-
нование выписанных лекарст-
венных средств

Дозировка, количество упаковок выписанных лекарст-
венных средств

Дата выписки рецепта на получение лекарст-
венных средств

Наиме-
нование аптечного учреждения, выдавшего лекарст-
венные средства

Наиме-
нование отпущенных лекарст-
венных средств

Дата отпуска лекарст-
венных средств

1

2

3

4

5

6

7

8