N

п/п

Регист-
раци-
онный номер свиде-
тель-
ства

Дата
выдачи
свиде-
тель-
ства

Наиме-
нование органи-
зации либо Ф.И.О. индиви-
дуаль-
ного предпри-
нимате-
ля, данные доку-
мента, удосто-
веряю-
щего личность индиви-
дуаль-
ного предпри-
нимате-
ля

ИНН

КПП

Место нахожде-
ния организа-
ции или место житель-
ства индиви-
дуального предпри-
нимателя

Адрес (место факти-
ческой дея-
тель-
ности)

Ф.И.О., под-
пись лица, офор-
мив-
шего
выдачу свиде-
тель-
ства

Ф.И.О., под-
пись лица, полу-
чив-
шего свиде-
тель-
ство

Серия, номер доку-
мента, удосто-
веряю-
щего лич-
ность

Номер и дата выдачи дове-
рен-
ности на полу-
чение свиде-
тель-
ства

Отметка о направ-
лении по почте

________________
     При наличии.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13