ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ
о расходах средств федерального бюджета на оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации

Отчетный период:

г.

(I кв., II кв., III кв., год - указать)

Представляет ежеквартально* и за отчетный год:

Сроки представления:

Отчетная форма
N 68

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи - в Минздравсоцразвития России

Ежеквартально - не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным периодом; за год - не позднее 15 января

Утверждена приказом Минздравсоц-
развития

от

N

Почтовый адрес, адрес электронной почты:

тыс.руб.

Утверждено Законом о федеральном бюджете на ______ год

Установлено уточненной росписью расходов федерального бюджета

Доведено объемов финансирования за отчетный период

Кассовые расходы за отчетный период*

Остаток средств федерального бюджета

1

2

3

4

5

Договор с иностранной медицинской организацией

Данные больного

Наимено-
вание субъекта Российской Федерации, на

Страна, в меди-
цинскую органи-
зацию которой

Оказанная
медицинская помощь

Основ-
ной диагноз после прове-
дения

Код МКБ-
10

Наимено-
вание оказанного вида меди-
цинской помощи

Исход заболе-
вания (А - выздоров-
ление, Б - улучшение

Дата дого-
вора

Номер дого-
вора

Ф.И.О.

Пол

Воз-
раст

территории которого зарегистри-
рован больной

направ-
ляется больной (ая)

Условия оказания медицинской помощи (1 - в амбула-
торных условиях, 2 - в стацио-
нарных условиях)

В случае стационар-
ного лечения, указать число койкодней госпитали-
зации

лечения

(технологии), разрешен-
ного в соответс-
твии с между-
народными правилами, но не применяю-
щегося в Российской Федерации

состояния, В - сос-
тояние без изменений, Г - ухуд-
шение
состояния,
Д - ле-
тальный исход)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Подпись руководителя:

печать

Ответственное лицо:

(ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: