ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА

ПРОТОКОЛ
заявления о совершении административного правонарушения

"

"

200

г.

(место составления)

(должность, таможенный орган, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)

в соответствии с требованиями статьи 28.1 КоАП России принял заявление от

1. Фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения

3. Место рождения

4. Место жительства и (или) регистрации

телефон

5. Гражданство

6. Родной язык

7. Образование

8. Место работы, должность, телефон

9. Сведения о документе, удостоверяющем личность

Заявитель сообщил следующее:

(сообщение излагается от первого лица,

по возможности дословно, а также излагаются поставленные

опрашиваемому вопросы и ответы на них)

Записано     правильно,      дополнений     и       замечаний     не  поступило/поступило (ненужное

вычеркнуть)

(если имеются, то какие именно)

Лицо, заявившее о совершении

административного правонарушения

(подпись)

(инициалы и фамилия)

Должностное лицо таможенного

органа

(подпись)

(инициалы и фамилия)