ОТЧЕТ

о производственном травматизме в

(указывается наименование дочернего общества)

за

месяцев 200

г.

(ежеквартально, нарастающим итогом)

Наименование

Количество)

В том числе

Групповые

Количество

В том числе

дочернего общества

пострадавших - всего (человек)

со смертель-
ным исходом

с тяжелым исходом

из них с инвалид-
ным исходом

случаи - всего

пострадавших - всего

со смертельным исходом

Пре-
дыду-
щий год

Теку-
щий год

Пре-
дыду-
щий год

Теку-
щий год

Пре-
дыду-
щий год

Теку-
щий год

Пре-
дыду-
щий год

Теку-
щий год

Пре-
дыду-
щий год

Теку-
щий год

Пре-
дыду-
щий год

Теку-
щий год

Пре-
дыду-
щий год

Теку-
щий год

"

"

200

г.

Руководитель

Ф.И.О., тел. исполнителя

(Ф.И.О., должность)