АНКЕТА

    1. Сведения общего характера

    1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках:

полное

сокращенное

    1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя:

место нахождения

почтовый адрес

фактический адрес

номер телефона

номер факса

адрес электронной почты

    1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя:

дата государственной регистрации

регистрационный номер

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

    1.4. Сведения о постановке на налоговый учет:

ИНН

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя на

налоговый учет

    1.5. Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО

СООГУ (ОКОГУ)

СОАТО (ОКАТО)

ОКОНХ (ОКДП)

КФС

КОПФ

    1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках):

полное наименование банка

место нахождения банка

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.)

номер счета

________________
     Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.
    

    1.7. Список филиалов и представительств соискателя, включая информацию об их адресах (местах нахождения).

________________
    Заполняется только организациями, не являющимися кредитными.
    

    1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом соискателя).

    1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию).

    1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке ценных бумаг

    Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных

бумаг

    1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя:

1. Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом)

2. Размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств)

3. Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства

    1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе).

________________

     Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем заключен договор на проведение аудиторских проверок либо, при отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку.

Наименование аудиторской организации (фамилия, имя, отчество аудитора)

Полное название (с указанием видов деятельности), дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской организации (аудитора)

Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора)

Фактический адрес аудиторской организации (аудитора)

    1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала соискателя.

________________

     Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя.

    Для юридических лиц:

1. Наименование юридического лица

2. Адрес государственной регистрации

3. Адрес фактический

4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя

    Для физических лиц:

1. Фамилия, имя, отчество физического лица

2. Гражданство

3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя

    1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель.

________________

     Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более.

1. Наименование юридического лица

2. Адрес государственной регистрации

3. Адрес фактический

4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя

    2. Сведения об органах управления соискателя

    2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата и место рождения

3. Гражданство

4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)

5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)

7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель

8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе

9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименования организаций, должности)

10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления)

    2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя.

    По каждому лицу, входящему в состав коллегиального исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата и место рождения

3. Гражданство

4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)

5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)

7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель

8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе

9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименования организаций, должности)

10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления)

    2.3. Информация о Совете директоров соискателя (указывается при наличии Совета директоров).

    По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров, необходимо указать следующую информацию:

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата и место рождения

3. Гражданство

4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)

5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)

7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель

8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе

9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименования организаций, должности)

10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления)

    3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя:

Наимено-
вание структурного подразде-
ления (при наличии)

Наиме-
нование долж-
ности

Фамилия, имя, отчество работника

Характер работы (основное место работы/
совмести-
тельство/
единствен-
ное место работы)

Долж-
ностные обязан-
ности

Соответствие квалифика-
ционным требованиям, установленным законодатель-
ством Российской Федерации о рынке ценных бумаг, в том числе нормативными правовыми актами федерального органа исполнитель-
ной власти по рынку ценных бумаг

    4. Сведения о руководителях структурных подразделений соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, и о контролерах:

________________

     Указываются сведения о структурных подразделениях соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата и место рождения

3. Гражданство

4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства)

5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность)

6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности)

7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель

8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе

9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность)

10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления)

Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю.

Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ,

Руководитель соискателя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.