АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
сведений о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

к реестру за

2007 года от

(месяц)

(дата составления реестра)

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ)

    Представленный территориальным фондом файл содержит сведения о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Имя архивного файла

Размер файла

Дата создания

Контроль-
ная сумма

Количество записей

Количество записей, прошедших проверку

Наименование амбулаторно-
поликлинического учреждения

Номер и дата договора

Оплаченная сумма
(руб., коп.)

25 процентов от оплаченной суммы
(руб., коп.)

1

4

5

5

ИТОГО:

X

От ТФОМС:

От РО ФСС РФ:

(должность, подпись)

расшифровка

(должность, подпись)

расшифровка

"

"

200

г.

"

"

200

г.

М.П.

М.П.