1

Регистрационный номер:

2

Дата регистрации:

3

Время регистрации:

4

В адрес ЛПУ:

Личные сведения о заявителе

5

СНИЛС:

6

Ф.И.О.

7

Пол:

8

Застрахован:

9

Дата рождения:

10

Район:

11

Адрес:

12

Телефон:

13

Социальный статус:

Работает, не работает, инвалид, житель блокадного Ленинграда, не житель Санкт-Петербурга

14

Образование:

Высшее, среднее, начальное

Проблемы и причины обращения граждан:

15

1. Организация медицинской помощи

15.1

1.1. Организация первичной медицинской помощи в АПУ

15.2

1.2. Организация стационарной медицинской помощи

15.3

1.3. Организация скорой медицинской помощи

15.4

1.4. Организация медицинской помощи матерям и детям

15.5

1.5. Качество медицинской помощи

15.6

1.6. Санитарное состояние лечебно-профилактического учреждения

15.7

1.7. Деонтология медицинского персонала

16

2. Взимание денежных средств

16.1

2.1. Взимание денежных средств за бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в рамках программы государственных гарантий

16.2

2.2. Нарушение порядка оказания платных услуг

16.3

2.3. Взимание денег без договора

17

3. Проблемы, связанные с лекарственным обеспечением

17.1

3.1. Проблемы связаны с работой ЛПУ

17.2

3.2. Проблемы связаны с работой аптеки

17.3

3.3. Проблемы связаны с peгистром

18

Содержание жалобы:

19

Ответ: