Наименование учреждения

или отдела здравоохранения

Почтовый адрес

Представляют

Сроки представления

Руководители медицинских учреждений

До 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом

Начальники отделов здравоохранения административных районов Санкт-Петербурга

До 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом

Виды обращений

Количество обращений за отчетный период

Письменных

Устных

Всего

1

2

3

4

5

1

Всего обращений:

2

Жалобы

3

Заявления

4

Обращение за консультацией

5

Предложения

Причины жалоб

Количество обращений за отчетный период,
в том числе

Письменных

Устных

Всего

Обоснованных

1

2

3

4

5

6

1

Поступило жалоб:

2

Причин, указанных в жалобах, - всего:

в том числе:

3

1.1. Организация медицинской помощи в ЛПУ

4

1.2. Качество медицинской помощи

5

1.3. Санитарное состояние лечебно-профилактического учреждения

6

1.4. Деонтология медицинского персонала

7

2.1. Взимание денежных средств за бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в рамках программы государственных гарантий

8

2.2. Нарушение порядка оказания платных услуг

9

2.3. Взимание денег без договора

10

3.1. Лекарственное обеспечение

11

4.1. Прочие причины

Принятые меры

Количество

1

2

3

1

Беседа с сотрудником, инструктаж

2

Замечание

3

Выговор

4

Депремирование

5

Расторжение договора на оказание платных услуг

6

Увольнение

7

Возврат пациенту незаконно полученных денежных средств

8

Передача дела в правоохранительные органы

9

Другие меры

10

Всего:

"

"

200

г.

Руководитель

(фамилия и N тел. исполнителя)