"

"

г.

N

(число, месяц, год вынесения решения)

(наименование негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование)

в соответствии с пунктом 15 Правил выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, правопреемникам умершего застрахованного лица средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 2007 года N 742, рассмотрел заявления правопреемников о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии умершего застрахованного лица

(фамилия, имя, отчество умершего застрахованного лица,

страховой номер его индивидуального лицевого счета,

общая сумма средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии на день вынесения настоящего решения, подлежащая распределению между правопреемниками (руб., коп.)

N

Правопреемники

Дата

Регистра-

Размер

Сумма

п/п

фамилия

имя

отчество

регистрации заявления

ционный номер заявления

доли, опреде-
ленной (установ-
ленной) для правопре-
емника
(%)

средств пенсионных накоп-
лений, причита-
ющаяся право-
преемнику,
(руб., коп.)

1

2

3

4

5

6

7

8

(должность уполномоченного лица негосударственного пенсионного фонда)

(Ф.И.О.)

(подпись)

М.П.