Приложение
к постановлению Правительства
Санкт-Петербурга
от 4 октября 2005 года N 1508

[На бланке]

   

Лицензия
на право пользования участками недр

серия

номер

вид лицензии

    Выдана

(субъект предпринимательской деятельности, получивший данную лицензию)

в лице

(фамилия, имя, отчество лица, представляющего субъект предпринимательской деятельности)

с целевым назначением и видам работ

    Участок недр расположен

(наименование населенного пункта, района, области, края, республики)

    
    Описание границ участка, координаты угловых точек, копии топографических   планов,   разрезов   и

другое приводятся в приложении

(номер приложения, количество страниц)

    Право пользования земельными участками получено от

(наименование органа, выдавшего разрешение, номер акта, дата)

    
    Копии документов и описание границ земельного участка приводятся в приложении

(номер приложения, количество страниц)

    Участок имеет статус

(геологического или горного отвода)

    Срок окончания действия лицензии

(число, месяц, год)

    Неотъемлемыми составными частями настоящей лицензии являются:

(название документа, количество страниц)

Уполномоченный представитель органа государственной

власти субъекта Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество)

Подпись

Дата

Печать

Руководитель предприятия, получающего лицензию

(фамилия, имя, отчество)

Подпись

Дата

Печать