Приложение
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации"
(в редакции, введенной в действие с 6 августа 2005 года
Федеральным законом от 21 июля 2005 года N 93-ФЗ)

СВЕДЕНИЯ
о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем
кандидату (супругу кандидата) на праве собственности,
о вкладах в банках, ценных бумагах

    Я, кандидат

(фамилия, имя и отчество)

сообщаю сведения о размере и об источниках своих доходов (доходов моего супруга), имуществе, принадлежащем мне (моему супругу) на праве собственности (в том числе совместной), о вкладах в банках, ценных бумагах:

Фами-
лия, имя и отче-
ство

Серия и номер паспор-
та или доку-
мента, заменя-
ющего паспорт гражда-
нина

Дохо-
ды

Имущество

Денеж-
ные средства, находя-
щиеся на счетах в банках

Акции и иное участие в коммерческих организациях

Иные ценные бумаги

Недвижимое имущество

Транспорт-
ные сред-
ства

Источ-
ник вып-
латы дохо-
да, сумма (руб.)

Земель-
ные участки

Жилые дома

Кварти-
ры

Дачи

Гаражи

Иное недви-
жимое имуще-
ство

Вид, марка, модель, год выпуска

Наимено-
вание и место нахожде-
ния (адрес) банка, номер

Наименование и организа-
ционно- правовая форма
органи-
зации, место

Вид ценной бумаги, лицо, выпус-
тив-
шее ценную

Место нахож-
дения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м)

Место нахож-
дения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м)

Место нахож-
дения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м)

Место нахож-
дения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м)

Место нахож-
дения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м)

Место нахож-
дения (адрес), общая пло-
щадь (кв.м)

счета, остаток (руб.)

нахождения (адрес), доля участия (%)

бумагу, общая стоимость (руб.)

________________

      Сведения об имуществе супруга указываются только в случае, если их представление предусмотрено федеральным законом.

     Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на первое число месяца, в котором осуществлено официальное опубликование (публикация) решения о назначении выборов.
    
         Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и (или) юридических лиц, являющихся налоговыми агентами в соответствии с федеральными законами, организаций, осуществляющих соответствующие выплаты.
    
     Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.
    
    Указывается вид транспортного средства: легковой автотранспорт, грузовой автотранспорт, прицепы, водный транспорт и другие виды транспорта.
    
    Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации.
    
    Указываются полное или сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
    
    Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.
    
    Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя, чеки, сертификаты и другие), за исключением акций.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю:

(подпись кандидата)

"____" _____________ ___г.