Приложение N 1
к Положению,
утвержденному
распоряжением Председателя Комитета
по здравоохранению Санкт-Петербурга
от 8 июля 2005 года N 263-р

___________________________________________________________________
Данный образец не применяется в связи с тем, что
распоряжение Председателя Комитета по здравоохранению
Санкт-Петербурга от 8 июля 2005 года N 263-р утратило силу на основании
распоряжения Комитета по здравоохранению
Санкт-Петербурга от 17 августа 2007 года N 394-р
____________________________________________________________________

Председателю
Комитета по здравоохранению

    
    
Заявление
на выдачу страхового медицинского полиса ОМС
по договору ОМС неработающих граждан

Санкт-Петербург

200_ г.

    
    
    Настоящим Заявлением подтверждаю, что не имею действующего страхового медицинского полиса ОМС, выданного в Санкт-Петербурге, либо в других регионах Российской Федерации, и не отношусь к категориям граждан, упомянутым в пункте 2 статьи 245 Налогового кодекса Российской Федерации.
    
    Прошу выдать мне страховой медицинский полис ОМС, заключив в отношении меня договор ОМС неработающих граждан со страховой медицинской организацией

(наименование СМО)

    Представляю о себе следующую информацию, подтвержденную документами, которая может быть использована только для организации в отношении меня обязательного медицинского страхования в целях обеспечения получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС граждан в Санкт-Петербурге:

    1. Фамилия, имя, отчество:

    2. Дата рождения:

Пол

    3. Документ, удостоверяющий личность:

серия:

N

    4. Свидетельство о регистрации: справка по форме N

от

200_ г.

    5. Гражданство

    6. Адрес регистрации места жительства (пребывания) в Санкт-Петербурге:

(нужное подчеркнуть)

район

, улица

, дом

, корпус

,

квартира

.

    7. Срок регистрации по месту жительства (пребывания): с

200_ г. по

200_ г.

    8. Адрес фактического проживания в Санкт-Петербурге: район

улица

, дом

, корпус

, квартира

    Гражданин (или лицо, его представляющее*)

/

/

(подпись)

Ф.И.О.

_______________
    * Один из родителей (для граждан в возрасте до 14 лет), опекун, попечитель, уполномоченное лицо специализированного учреждения социальной защиты.
    
    
    Сведения, указанные в настоящем Заявлении, подтверждены представленными гражданином документами.

    Ответственный исполнитель, принявший заявление

(подпись)

    
М.П. (штамп)