УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы
по финансовым рынкам
от 11 мая 2006 года N 06-45/пз-н
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
Федеральная служба | ||||||||||||
| ||||||||||||
Исх. N |
|
| ||||||||||
| ||||||||||||
от |
" |
|
" |
|
| |||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель в | ||||||||||||
| ||||||||||||
соответствии с подпунктами 88-91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ | ||||||||||||
| ||||||||||||
"О лицензировании отдельных видов деятельности") | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
(полное наименование соискателя лицензии на русском языке) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке, если имеется) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке в том числе) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(организационно-правовая форма юридического лица) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(место нахождения соискателя лицензии) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, | ||||||||||||
| ||||||||||||
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр | ||||||||||||
| ||||||||||||
юридических лиц) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на | ||||||||||||
| ||||||||||||
учет в налоговом органе) | ||||||||||||
| ||||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности | ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель в | ||||||||||||
| ||||||||||||
соответствии с подпунктами 88-91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона | ||||||||||||
|
. | |||||||||||
от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
| |||||||||||
| ||||||||||||
Приложение*: | ||||||||||||
| ||||||||||||
N документа |
Наименование документа |
Количество листов документа |
Количество экземпляров | |||||||||
1 |
2 |
3 |
4 | |||||||||
|
|
|
| |||||||||
|
|
| ||||||||||
|
|
| ||||||||||
Наименование должности |
|
| ||||||||||
руководителя соискателя |
|
| ||||||||||
лицензии |
Личная подпись |
Расшифровка подписи | ||||||||||
|
|
| ||||||||||
М.П. |
|
|
________________
* Указываются документы, прилагаемые к заявлению о предоставлении лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" и Положениями о лицензировании видов деятельности, утвержденными постановлениями Правительства Российской Федерации.