почта Моя жизнь помощь регистрация вход
Краснодар:
погода
августа
9
воскресенье,
Вход в систему
Логин:
Пароль: забыли?

Использовать мою учётную запись:

  отправить на печать

Министерство транспорта
Российской Федерации

ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ

Руководителям территориальных
органов ВТ Минтранса России
Руководителям авиапредприятий


26.10.01 № 22.10-1185
На № _____________



ЗАКЛЮЧЕНИЕ о серьезном инциденте с самолетом Ту-204-100 RA-64017



    
    
    23 марта 2001 года, днем, через 3 минуты после взлета в аэропорту Внуково, произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64017 ОАО "Авиакомпания Сибирь", подконтрольного Западно-Сибирскому ОМТУ ВТ Минтранса России, связанный с самопроизвольным отклонением руля высоты на пикирование, потерей высоты и выходом воздушного судна за установленные эксплуатационные ограничения по скорости и нормальной перегрузке.
    Экипаж в составе командира воздушного судна (КВС) Л.В. Сидельникова, пилота-инструктора В.Н, Мишакова, второго пилота С.П. Ильиных, бортинженера-инструктора С.М. Бекшаева и бортинженера-стажера Р.Ф. Зайнулина выполнял полет по маршруту Новосибирск (Толмачево) - Москва (Внуково) - Новосибирск. На борту самолета также находились 7 бортпроводников, 60 пассажиров и 4 человека инженерно-авиационной службы авиакомпании "Сибирь".
    Запуск двигателей и руление для взлета в аэропорту Внуково проходили без замечаний.
    В процессе взлета, при скорости 140 км/ч, на комплексной информационной системе сигнализации (КИСС) в кадре "СИГН" появилась предупреждающая информация "Ограничение угла атаки отказ", сопровождаемая миганием центрального сигнального огня (ЦСО), которая сохранялась в течение всего полета и пропала на той же скорости при пробеге после вынужденной посадки. В нарушение требований п.4.2(7) руководства по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета Ту-204-100 экипаж не прекратил взлет.
    Подобная особенность также проявлялась в предыдущем полете самолета из Толмачево во Внуково, при этом в обоих случаях регистрируемая МСРП информация о местном и истинном угле атаки была сбойной.
    После взлета набор высоты производился в штурвального режиме. На высоте 2536 метров и скорости 503км/ч за 0,5 с. произошло самопроизвольное отклонение руля высоты на пикирование на угол 15,5° с дальнейшем его увеличением до 16,5°. В результате этого, самолет перешел на пикирование с отрицательной перегрузкой 1,5ед. и увеличением скорости до б20км/ч. Из-за выхода самолета на запредельные отрицательные перегрузки произошло падение давления масла в гидроприводах ГП-26 и кратковременное (на 4 секунды) отключение генераторов № 1 и 2 с переключением потребителей первой категории на аварийное питание от аккумуляторов. В результате этого выпустился ветродвигатель ВД-004.
    Экипаж своевременно парировал пикирование самолета полным взятием штурвала на себя. Самолет вышел из пикирования через 18 секунд после начала снижения. Потеря высоты при это составила примерно 600 метров (с 2526 метров до 1936 метров), при выходе из пикирования вертикальная перегрузка составила 2,35 ед.. В процессе выхода из пикирования, при уменьшении отрицательных перегрузок, работа основной системы электроснабжения восстановилась.
    После возникновения особой ситуации экипаж ВС прекратил выполнение полетного задания и произвел благополучную посадку в аэропорту вылета Внуково.
    В процессе развития особой ситуации самолет вышел за установленные РЛЭ самолета Ту-204-100 ограничения по перегрузке и скорости.
    В результате особой ситуации 6 пассажиров и 7 бортпроводников получили травмы.
    Причиной инцидента явилось самопроизвольного отклонение руля высоты на пикирование, приведшее к потере высоты и выходу самолета за эксплуатационные ограничения по скорости и перегрузке, из-за поступления в автоматическую систему штурвального управления (АСШУ-204) недостоверного сигнала от системы воздушных сигналов  (СВС-85),  сопровождаемого  признаком  исправности.  Недостоверная информация о местном и истинном угле атаки сформировалась из-за возникновения на самолете двух, не связанных между собой отказов левого и правого датчиков аэродинамических углов (ДАУ-85-2).
    Присвоение недостоверному сигналу признака исправности обусловлено конструктивными недостатками системы контроля достоверности информации от датчиков аэродинамических углов.
    Недостаточное резервирование по углу атаки привело к возможности выдачи ложного управляющего сигнала в АСШУ- 204.
    Отказы датчиков углов атаки не были своевременно выявлены при выполнении предполетного технического обслуживания в соответствии с Регламентом технического обслуживания и проверок систем и оборудования в соответствии с РЛЭ самолета Ту-204-100. Это связано с недостатками типовой техдокументации и систем встроенного контроля. Отказ левого ДАУ-85-2 (срабатывание АЗК F1 на блоке БПТ36В-1) мог быть выявлен только в процессе взлета, то есть после вступления СВС-85 в работу по формированию истинного угла атаки (на скорости 140 км/ч).
    При появлении признаков неисправности функции ограничения угла атаки при взлете в Толмачево и Внуково экипаж в нарушение требований п.4.2(7) не прекратил взлет.
    Следует отметить, что инциденту способствовало небрежное отношение к эксплуатации нового типа воздушного судна со стороны инженерно-технического и летного состава авиакомпании  "Сибирь", что подтверждается  недостатками, выявленными при расследовании инцидента, в том числе:
    - систематическое нарушение требований пункта 15.2.7 НТЭРАТ ГА-93 в результате чего об опасных и впервые встречающихся отказах в ГСГА Минтранса России и разработчику авиационной техники в ряде случаев не сообщается, что не позволяет своевременно разрабатывать профилактические мероприятия, направленные на повышение надежности и усовершенствование новых образцов авиационной техники;
    - в нарушении требований п.4.2(7) РЛЭ самолета Ту-204-100 при появлении на центральном сигнальном огне команды "Ограничение угла атаки отказ" экипаж не прекратил выполнение полетного задания;
    - имеются случаи, когда по выявленным в полете отказам и неисправностям должного разбирательства не проводится, решение о допуске ВС к дальнейшему полету принимается без установления причины отказа;
    - в нарушение требований п.6.3.4 НТЭРАТ ГА-93 инженерно-технический персонал в картах нарядах (нарядах на дефектацию) записывает не все отказы и неисправности, выявленные при осмотре ВС на земле;
    - пономерная  и  производственно-техническая  документация  ведется  с нарушениями. Выявлены случаи отсутствия записей в картах-нарядах о причинах съема с самолета блоков и агрегатов, причин отказов и выполненных работ по их поиску;
    - карта контрольных поверок, находящаяся на борту самолета Ту-204-100 RA-64017 не соответствует РЛЭ;
    - самолет Ту-204-100 RA-64017 в течение длительного времени эксплуатировался с неисправным обогревом стекла КВС, что является нарушением требований РЛЭ;
    - экипаж в нарушение требований п.2.4.4 и 2.4.14 НПП ГА-85 и п. 4.2.9 НТЭРАТ ГА-93 не производил записи в бортжурнал о выявленных в полете неисправностях. При анализе бортового журнала самолета Ту-204-100 RA-64017 установлено, что данные нарушения носят систематический характер;

    - в нарушение п. 3.8.4 НПП ГА-85 на борту самолета находилось 2 проверяющих.

    Инциденты из-за пренебрежительного отношения авиапредприятий к эксплуатации современных типов воздушных судов не единичны.
    Так, 23.08.99г. произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64011 авиакомпании "Внуковские авиалинии", связанный с трехкратным самопроизвольным уходом ВС с заданной высоты.
    При полете из Домодедово в Минеральные Воды на 37-ой минуте после занятия эшелона при перемещении руля высоты на кабрирование на величину 0,35... 0,7°, произошло самопроизвольное перемещение стабилизатора с одновременным изменением угловой скорости тангажа и перегрузки. Экипаж после посадки в аэропорту Минеральные Воды запись о происшедшем в бортовом журнале не сделал. Должного разбирательства и поиска причины самопроизвольного перемещение стабилизатора проведено не было. В результате было принято необоснованное решение на выполнение обратного рейса. При полете из Минеральных Вод в Домодедово самопроизвольная перестановка стабилизатора повторилась.
    6 июля 1998 г. в аэропорту Анадырь произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64017 авиапредприятия "Пермские авиалинии", подконтрольного Уральскому межрегиональному территориальному управлению ФАС России (заключение УГНБП № 22.10-848 от 25.12.1998г.).
    В процессе захода на посадку экипаж выдерживал приборную скорость 240...250 км/ч, соответствующую рассчитанной посадочной массе самолета 87,5 тонн. Однако с учетом фактической посадочной массы 97,5 тонн для выдерживания рекомендуемых РЛЭ
    углов атаки 5...60 в данных условиях захода на посадку необходимо было выдерживать скорость 260 км/ч.
    Малая приборная скорость привела к тому, что предпосадочное снижение осуществлялось на повышенных углах атаки 8...90, что в условиях болтанки приводило к неоднократному срабатыванию сигнализации о превышении допустимого угла атаки. В процессе захода на посадку произошло восемь срабатываний сигнализации превышения допустимого угла атаки. Однако все срабатывания сигнализации были проигнорированы экипажем. Срабатывание сигнализации началось с удаления около 5 км до торца ВПП, на высоте 240 метров и скорости около 250 км/ч и прекратилась после приземления самолета.
    При выполнении посадки экипажем было допущено два последовательных отделения самолета от ВПП. В процессе второго приземления произошло касание поверхности ИВПП хвостовой частью фюзеляжа.
    При расследовании серьезного инцидента комиссией были вскрыты серьезные недостатки в деятельности службы организации перевозок (СОП) аэропорта Внуково, угрожающие безопасности полетов. Вследствие неудовлетворительного контроля работниками СОП аэропорта Внуково за загрузкой самолета, фактическая коммерческая загрузка самолета составила 19...20 тонн вместо заявленных в сводно-загрузочной ведомости 9669 кг. При этом взлетная масса самолета при вылете из аэропорта Внуково была около 110,5 тонн при максимально-допустимой по РЛЭ 103 тонны. Таким образом, максимальная взлетная масса в аэропорту Внуково была превышена на 7,5 тонн.
    Предлагаю:
    1. Руководителям Департамента поддержания летной годности гражданских воздушных судов и Департамента летных стандартов  ГСГА Минтранса России совместно с ГосНИИ ГА, и ОАО "Туполев" рассмотреть по направлению своей деятельности рекомендации комиссии по расследованию и принять решение по их реализации.
    2. Руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России:
    2.1 обеспечить доведение настоящего заключения до подконтрольных авиапредприятий;
    2.2 провести проверку подконтрольных авиапредприятий на предмет своевременности информирования Разработчиков ВС и ГС ГА Минтранса России о встречающихся в процессе летной и технической эксплуатации отказах и особенностях функционирования авиационной техники. Ужесточить контроль за выполнением требований ПРАПИ-98 об обязательной отправке материалов расследований инцидентов предприятиям-разработчикам ВС, а также за выполнением требований НТЭРАТ ГА-93 об информировании предприятий разработчиков ВС и ГС ГА Минтранса России об опасных и впервые встречающихся дефектах;
    2.3 При организации расследований инцидентов в обязательном порядке обращаться к предприятиям-разработчикам и изготовителям авиационной техники с предложениями принять участие в работе в составе комиссий и в исследованиях отказавших изделий;
    2.4 Повысить требовательность к личному составу территориального органа в вопросах качества расследования авиационных инцидентов. Исключить случаи формального подхода к расследованию инцидентов, связанных с отказами техники (неустановленные причины отказов агрегатов, оформление отчета до получения результатов исследования и т.п.).
    3. Руководителю Западно-Сибирского ОМТУ ВТ Минтранса России проверить в ОАО "Авиакомпания Сибирь" устранение вскрытых комиссией по расследованию недостатков. Принять меры по обеспечению постоянного контроля за эксплуатацией самолетов Ту-204-100 в авиакомпании.
    4. Руководителям авиапредприятий:
    4.1 изучить обстоятельства и причины данного серьезного инцидента со всем летным и инженерно-техническим составом;
    4.2. Обратить внимание летного состава на необходимость соблюдения требований РЛЭ при срабатывании различного рода сигнализации на всех этапах подготовки и выполнения полета.
    4.3. Исключить случаи формального подхода к анализу дефектов и неисправностей при летной и технической эксплуатации ВС. Практиковать регулярное проведение совместных разборов летного и инженерно-технического состава с изучением на них обстоятельств и причин инцидентов, опасных и впервые встречающихся дефектов.
    

    
    

Начальник Управления государственного
надзора за безопасностью полетов

 

 В.А. Рудаков

  отправить на печать

Личный кабинет:

доступно после авторизации

Календарь налогоплательщика:

ПнВтСрЧтПтСбВс
01 02
03 04 05 06 07 08 09
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31

Заказать прокат автомобилей в Краснодаре со скидкой 15% можно через сайт нашего партнера – компанию Автодар. http://www.avtodar.ru/

RuFox.ru - голосования онлайн
добавить голосование