1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ
О СОСТОЯНИИ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ГРАЖДАНСКИХ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ РФ В ПЕРВОМ ПОЛУГОДИИ И В ИЮЛЕ 2001 г.

    Статистические показатели аварийности в гражданской авиации Российской Федерации за первое полугодие 2001 года сохранили наметившиеся в период 1999-2000 г.г. тенденции уменьшения числа авиационных происшествий и, в том числе, катастроф на всем парке воздушных судов гражданской авиации РФ.
    Так, в первом полугодии 2001 года произошло 8 авиационных происшествий, из которых 2 - катастрофы, приведшие к гибели 12 человек (3 членов экипажей и 12 пассажиров). За аналогичный период 2000 года произошло 9 авиационных происшествий, в том числе 4 катастрофы, в которых погибло 19 человек (11 членов экипажей и 8 пассажиров). Более подробные сведения о статистических показателях безопасности полетов в первом полугодии приведены в Приложении 1.
    Однако, в первой половине июля 2001г. произошла вспышка авиационных происшествий, которая показала, что негативные факторы, определявшие высокий уровень аварийности в середине 90-х годов двадцатого века, продолжают оставаться и оказали решающее влияние на ситуацию с обеспечением безопасности полетов в текущем году. Сложилась критическая ситуация, которая не отмечалась в течение последних пяти лет.
    Всего в течение июля 2001 года произошло 8 авиационных происшествий, из них три катастрофы, в которых погибло 156 человек (18 членов экипажей и 138 пассажиров). Это:
    - катастрофа самолета 1 класса Ту-154 RA-85845 на этапе захода на посадку при выполнении регулярного пассажирского рейса;
    - катастрофа самолета 1 класса Ил-76 RA-76588 на взлете при выполнении нерегулярных грузовых перевозок;
    - авария самолета 4 класса Ан-2 RA-01447 при выполнении авиахимработ;
    - авария вертолета 1 класса Ми-8 RA-24111 при выполнении вынужденной посадки из-за полной выработки топлива из расходного бака и последующего самовыключения обоих двигателей в полете по маршруту;
    - авария вертолета 1 класса Ми-8 RA-24134 из-за отказа двигателя в полете;
    - катастрофа вертолета 3 класса Ми-2 RA-20875 при выполнении санитарного задания;
    - авария вертолета 3 класса Ми-2 RA-15669 при посадке с подбором с целью, не связанной с заданием на полет;
    - авария вертолета 3 класса Ми-2 RA-23380 при посадке на подобранную площадку.
    Необходимо также указать, что с началом летнего периода произошел ряд серьезных инцидентов, большая часть которых только по счастливой случайности не имели более тяжелых последствий. Это, в частности, инциденты с вертолетами Ми-8 RA- 22590 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ) от 30.06.01г. и Ми-8 RA-22641 а/к "Когалымавиа" (Приобское МТУ) от 30.07.01г., с самолетом Ан-32 RA-29120 а/к "Баргузин" (Восточно-сибирского МТУ) от 25.07.01г. и самолетом Ан-2 RA-70583 Мирнинского АЛ (Саха (Якутское) ТУ) от 29.06.01г. и др. Обстоятельства и причины этих инцидентов подробно изложены ниже в соответствующих разделах справки.
    Таким образом, за 7 месяцев 2001 года произошло 16 авиационных происшествий, в числе которых 5 катастроф, приведших к гибели 168 человек (21 члена экипажей воздушных судов и 147 пассажиров). Списано 11 воздушных судов.
    Для сравнения: за 7 месяцев 2000 года произошло 12 авиационных происшествий, в том числе 5 катастроф, в которых погибло 20 человек (12 членов экипажей и 8 пассажиров). Было списано 9 воздушных судов.
    Общее число авиационных происшествий на всем парке воздушных судов гражданской авиации за семь месяцев 2001 года увеличилось, по сравнению с аналогичным периодом 2001 года, более чем в 1,3 раза, Число катастроф не сократилось (5- за 7 месяцев 2001г. и 5 -за такой же период 2000г.), но число погибших в них людей возросло более чем в 8 раз.
    Сведения о распределении числа авиационных происшествий по отдельным классам воздушных судов приведены в таблице 1.

Таблица 1

Общие данные о состоянии безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации на 31 июля 2001 года

Самое неудовлетворительное положение с обеспечением безопасности полетов сложилось в ОМТУ Центральных районов. Дальневосточном ОМТУ, Приобском МТУ, Саха (Якутском) ТУ, Южном ОМТУ и воздушного транспорта Минтранса России (Таблица 1.2).

Таблица 1.2

Распределение авиационных происшествий по межрегиональным и территориальным управлениям и подконтрольным им эксплуатантам  за семь месяцев 2001 года

    На настоящее время расследование ряда авиационных происшествий не закончено, но из анализа имеющейся информации следует, что подавляющее их число (14 из 16 АП за семь месяцев 2001г.) связано с деятельностью летного состава.
    Материалы законченных расследований и поступившие данные об обстоятельствах авиационных происшествий в первом полугодии 2001 года и в период с 01 по 31 июля 2001 года свидетельствуют, что определяющими факторами авиационных происшествий, связанных с недостатками в работе экипажей, продолжали (как и в период 1999 -2000 г.г.) оставаться нарушения экипажами установленных правил выполнения полетов, а также не умение правильно оценить обстановку в полете и принять адекватное ей решение.
    Результаты расследования авиационных происшествий (и инцидентов, связанных с недостатками в работе экипажей ВС), а также результаты осуществления государственного надзора за летной деятельностью, обеспечением полетов и поддержанием летной годности за отчетный период показывают, что в основе отклонений в деятельности летного состава лежат   недостатки в организации летной работы, которые не были вскрыты при первоначальной или последующей сертификации авиапредприятий,  а также с неудовлетворительный контроль за работой служб и подразделений авиапредприятий и аэропортов.
    По предварительным данным, в течение семи месяцев 2001 года не увеличилось, по сравнению с аналогичным периодом 2000 года, число авиационных  происшествий, связанных с отказами авиационной техники в полете (1 - за 7 месяцев 2001 года и 1 - за такой же период 2000 года).
    Помимо авиационных происшествий в отчетном периоде 2001 года произошло 567 инцидентов и 40 производственных происшествий, в том числе 7 чрезвычайных авиационных происшествий и 35 повреждений воздушных судов на земле (таблица 1.3).

Таблица 1.3.

Распределение авиационных инцидентов и производственных происшествий
по отдельным классам воздушных судов за 7 месяцев 2001 года

    На время составления справки значительное число инцидентов (прежде всего, связанных с отказами авиационной техники в полете) находится в стадии расследования.
    Из анализа 325 инцидентов, материалы которых поступили в УГНБП ГСГА МТ РФ на время составления справки, следует, что распределение причин инцидентов за 7 месяцев 2001 года аналогично распределению за ряд предыдущих лет.
    Так, недостатки в работе летного состава стали причинами 21% инцидентов, недостатки в работе служб наземного обеспечения полетов проявились в 26% инцидентов. При этом недостатки в техническом обслуживании ВС специалистами ИАС составили около 5% всех инцидентов, а факторы недостатков в работе служб УВД отмечались в 3,5%.
    Число инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете также осталось на уровне 2000 г.: если в целом за 2000 год такие инциденты составляли 69 % от всех инцидентов в 2000 г., расследование которых закончено к 31.07.2001г., то за семь месяцев 2001 года их число равно 68,4%. Однако при этом необходимо отметить, что за истекший период 2001г. имели место отказы авиационной техники в полете, связанные с конструктивными недостатками, которые едва не привели к катастрофическим последствиям.
    В связи с увеличением аварийности в текущем году 18.07.2001г. вышло Распоряжение Министерства транспорта Российской федерации № НА 281-Р "О неотложных мерах по повышению безопасности полетов в гражданской авиации Российской Федерации", в котором содержится анализ причин сложившейся ситуации в области обеспечения безопасности полетов и намечен ряд первоочередных мер по ее стабилизации.
    В Распоряжении указывается, что в авиапредприятиях ослаблена роль командно-руководящего и командно-летного состава в вопросах обеспечения безопасности полетов, не уделяется должного внимания вопросам их профессиональной подготовки и объективной оценке квалификационного соответствия занимаемой должности.
    Часть командно-летного и инструкторского состава авиапредприятий при нахождении в составе экипажа в качестве проверяющих, не только не служит примером в неукоснительном соблюдении требований по безопасности полетов, но и является непосредственным организатором нарушений правил эксплуатации авиационной техники, технологии по взаимодействию работы членов экипажа. Их нежелание или неспособность обеспечить соблюдение установленных правил полетов и эксплуатационных ограничений в итоге создают прямую угрозу безопасности полетов.
    Отмечены случаи планирования в авиапредприятиях и выполнения экипажами полетов с нарушением норм рабочего и полетного времени.
    Комиссией Главного контрольного управления Президента Российской Федерации, по результатам проведенной в апреле 2001 года проверки, отмечено, что практически ни один аэродром государственной авиации совместного базирования и использования не отвечает требованиям Воздушного кодекса Российской Федерации к их состоянию, оборудованию, подготовке и порядку допуска авиационного персонала к деятельности, связанной с обслуживанием и обеспечением полетов гражданских воздушных судов,
    На данные недостатки в организации и обеспечении полетов неоднократно указывалось в Анализах и Справках о состоянии безопасности полетов в Российской Федерации, заключениях об авиационных происшествиях и инцидентах, информациях по безопасности полетов. Однако, причины авиационных происшествий, происшедших в течение 7 месяцев 2001г., свидетельствуют о том, что руководители отдельных  территориальных органов воздушного транспорта самоустранились от решения принципиальных вопросов, связанных с обеспечением безопасности полетов, недостаточно уделяют внимание организации контроля за работой эксплуатантов воздушного транспорта, повышению ответственности руководителей авиапредприятий за состояние безопасности полетов.

2. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 1-3 КЛАССА ЗА 7 МЕСЯЦЕВ 2001г.

    За период с 01 января по 31.07. 2001 года на самолетах 1-3 класса произошло 2 авиационных происшествия (катастрофы), 494 инцидента, 4 чрезвычайных происшествия и 28 повреждений воздушных судов на земле.
    Для сравнения: в первом полугодии 2000 года также произошло 2 авиационных происшествия (оба - катастрофы), в которых погибли 15 человек (9 членов экипажей и 6 пассажиров). Было зарегистрировано 327 инцидентов, 4 ЧП и 13 ПВС на земле.
    На основании анализа имеющейся информации установлено, что оба авиационных происшествия с самолетами 1-3 класса в 2001г. были связаны с недостатками в работе летного состава.
    Поступившие данные об инцидентах позволяют сделать вывод, что из 494 зарегистрированных за 7 месяцев 2001г. инцидентов с самолетами 1-3 класса 66 инцидентов было связано с недостатками в работе летного состава, 349 - с отказами авиационной техники в полете. Остальные инциденты явились следствием недостатков в работе служб обеспечения полетов, столкновений самолетов с птицами, поражений ВС разрядами атмосферного электричества и др.

2.1. Недостатки в работе летного состава самолетов 1-3 класса
2.1.1. Авиационные происшествия с самолетами 1-3 класса

    03.07.2001 года в 17.10 UTC в районе аэропорта Иркутск произошла катастрофа самолета Ту-154М RA-85845 ОАО "Владивосток Авиа" (Дальневосточное ОМТУ ВТ МТ РФ).
    Выполнялся регулярный рейс по маршруту Екатеринбург - Иркутск - Владивосток. На борту находилось 9 членов экипажа и 136 пассажиров (12 человек граждане КНР, остальные граждане России), 75 кг почты, 935 кг багажа и 1160 кг груза.
    Перед снижением для посадки в Иркутске КВС распределил обязанности: "Пилотирование справа" (2 пилот), "контроль и связь слева" (КВС).
    После выпуска шасси экипаж ввел самолет в левый разворот с креном до 20°. К этому моменту в результате "гашения" экипажем скорости и работы автопилота по каналу тангажа в режиме стабилизации высоты местный угол атаки увеличился до 12°. Режим работы двигателей был увеличен до 0.6...0.8 номинала (РУД переведены в положение 18...20°), что, однако не привело к росту скорости ввиду необходимости поддержания высоты полета и продолжением автопилотом отклонения руля высоты на кабрирование). Командир ВС, контролирующий действия второго пилота, несколько раз предупредил его о падении скорости.
    В этот момент угол атаки увеличился до 16,5°. Системой МСРП-64 была зарегистрирована разовая команда "Критический угол атаки". Энергичной "отдачей" штурвала от себя экипаж кратковременно уменьшил угол атаки до 7° и угол тангажа с 4.5° на кабрирование до -4° на пикирование. После этого экипаж отклонил штурвал влево (элероны были отклонены на 10° влево). В результате вмешательства экипажа, произошло отключение автопилота сначала по каналу тангажа, а затем по каналу крена.
    Отклонение штурвала влево привело к увеличению левого крена до 44° и увеличению интенсивности разворота (у4°/с). После кратковременного отклонения элеронов вправо штурвал снова был отклонен влево и крен увеличился до 48°. Приборная скорость увеличилась до 400 км/ч, а высота полета уменьшилась до 800м и продолжала уменьшаться с темпом около 10 м/с.
    Экипаж резко отклонил колонку штурвала "на себя", стремясь поддержать высоту полета и парировать рост вертикальной скорости, что привело к увеличению угла атаки до 45° и угла тангажа до 20°. Значение вертикальной перегрузки при этом достигло 2ед.
    Данное отклонение штурвала в совокупности со значительными углами крена привело к выходу самолета на углы атаки выше критического значения.
    Зарегистрированная приборная скорость, достигнув значения 400км/ч начала интенсивно уменьшаться, угол крена продолжал увеличиваться, угловая скорость крена достигла значений 14°, а угловая скорость рыскания возросла до 15°.
    Такой характер изменения параметров полета может свидетельствовать о возникновении срыва потока на крыле самолета ввиду превышения критического угла атаки, и сваливании самолета с последующим переходом в режим "плоского" штопора.
    Кратковременная "отдача" пилотами штурвала "от себя" и увеличение режима работы двигателей до взлетного режима (РУД65°, Мнд85%) не смогли предотвратить интенсивного снижения самолета и обеспечить выход его из устойчивого режима плоского штопора.
    В момент столкновения самолета с землей, системой МСРП-64 были зарегистрированы следующие значения параметров полета: Vпр=170км/ч, угол атаки =45°, отклонение руля высоты  -24°, угол крена  -35°, угол тангажа  -22°, магнитный курс 225°, Nнд"84...88%".
    Самолет полностью разрушился и сгорел. Все находившиеся на борту погибли.
Комиссия по расследованию катастрофы указывает в выводах:
    "Возникновение и развитие аварийной ситуации при заходе на посадку явилось следствием нарушения взаимодействия в экипаже, регламентированного "Инструкцией по взаимодействию и технологией работы членов экипажа самолета Ту-154М", утвержденной Указанием ФАС России от 18.11.97 № 75/И и Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154М, введенном в действие МГА СССР 04.06.86, что привело к неоднократному вмешательству в управление самолетом (в автоматическом режиме полета) командира воздушного судна, отсутствию должного контроля за выдерживанием основных параметров полета (скорость, высота, крен, тангаж).
    В результате, в процессе 3-го разворота самолет был выведен на углы атаки срабатывания сигнализации, предупреждающей о приближении к критическим режимам.
    Практически одновременная некоординированная реакция командира воздушного судна (через автопилот) и 2-го пилота (через штурвал ручного управления) явилась несоразмерной, что привело к крутому снижению самолета с превышением допустимых ограничений по углу крена. Действия пилотов воздушного судна по выводу самолета из опасного режима снижения резким взятием штурвала "на себя" были неадекватными сложившейся ситуации, что привело к сваливанию самолета, переходу его в штопор и столкновению с землей.
    Факторами, способствующими развитию особой ситуации, явились: уменьшение приборной скорости полета после выпуска шасси на 10... 15 км/ч ниже рекомендованной, запоздалое и недостаточное увеличение режима работы двигателей для поддержания требуемых скоростей полета и высоты.
    Несогласованным и неадекватным действиям пилотов способствовали фактор спешки в выполнении предписанных процедур, высокий уровень психо-эмоционального напряжения, граничащего со стрессом".
    Заключение Правительственной комиссии по расследованию :
    "Причиной катастрофы самолета Ту-154М RA-85845 явился вывод самолета управляющими действиями экипажа на закритические углы атаки с последующим переходом в режим сваливания и штопора, разрушению самолета при столкновении с землей.
    Катастрофа явилась следствием нарушения взаимодействия в экипаже при установленном командиром ВС разделении обязанностей по пилотированию и отсутствия должного контроля за выдерживанием основных параметров полета в процессе захода на посадку, регламентированного "Руководством по летной эксплуатации самолета Ту-154М", "Инструкцией по взаимодействию и Технологией работы экипажа самолета Ту-154М".

    14.07.2001 г. при выполнении грузового рейса RU 9633 по маршруту Чкаловский-Норильск-Тяйюань (КНР), после взлета с аэродрома Чкаловский, потерпел катастрофу самолет Ил-76ТД RA-76588 авиакомпании "Русь" (ОМТУ ЦУ МТ РФ).
    
    Выполнялся рейс по маршруту Чкаловский - Норильск. На борту находилось 8 членов экипажа, 2 служебных пассажира (специалисты инженерно-авиационной службы) и, по представленным документам, 40200 кг груза.
    На борту ВС находился проверяющий: начальник отдела сертификации эксплуатантов ОМТУ ЦР Кусков В.В., пилот 1 класса ГА, общий налет - 19665 час., на Ил-76 - 4115 час.
    Взлет производился с МК=1210 в условиях тумана с видимостью 800-900 м при ветре 200° 1-2м/с.
    По предварительным результатам расследования установлено следующее:
    В 04:51:14 (UTC) экипаж запросил диспетчерское разрешение на взлет. В процессе разбега до скорости принятия решения средний градиент роста скорости составлял 5 км/ч за секунду. При команде "Подъем", значение приборной скорости составляло 252 км/ч по записи МСРП. Реальный отрыв самолета, судя по записи МСРП, произошел примерно на скорости 275 км/ч. После информации штурмана "Безопасная, 5 метров", значение приборной скорости составляло 290 км/ч. Еще через три секунды экипаж выполнил правый доворот с креном до 8° с целью компенсации уклонения влево от курса ВПП Взлет осуществлялся со стабилизатором, установленным в положение 5,2° на пикирование. После отрыва, на скорости 320 км/ч, угол установки стабилизатора за 4с. был уменьшен примерно на 1,5°, что при отсутствии компенсирующего отклонения руля высоты привело к "провалу" по вертикальной перегрузке до 0,87.
    Градиент набора высоты после отрыва составлял примерно 1,7 м/с, что, принимая во внимание упомянутое выше отклонение стабилизатора на пикирование, привело к снижению самолета и его столкновению с деревьями на высоте около 25 метров, удалении 930 метров от торца ВПП и боковом уклонении 47 метров вправо от оси ВПП. Приборная скорость самолета в момент столкновения составляла 243 км/ч по записи МСРЦ угол крена был около 0°.
    В дальнейшем самолет перешел в правый крен, перевернулся и упал в лес на удалении 530 м от места первого столкновения с деревьями, полностью разрушился и сгорел. Находившиеся на борту члены экипажа и обслуживающий персонал погибли.
    В ходе расследования выявлены нарушения технологии обработки груза и нарушения должностных инструкций лиц службы организации перевозок аэропорта Чкаловский при обработке груза, доставленного в аэропорт для перевозки самолетом Ил-76 RA-76588 а/к "Русь", которые создавали условия для возможной загрузки в самолет сверхнормативного груза.
    Комиссией по расследованию были также вскрыты очень опасные серьезные нарушения, выразившиеся в эксплуатации ВС с фальсифицированными документами, как на самолет, так и на ВСУ и эксплуатация двигателей без технической документации.

2.1.2. Инциденты, связанные с недостатками в работе экипажей самолетов 1-3 класса

    Из материалов расследования инцидентов со всеми типами самолетов 1-3 класса следует, что в абсолютном большинстве случаев их причинами явилось сочетание ряда факторов, преобладающими из которых являются нарушения НПП ГА-85, РЛЭ самолетов и ошибки в технике пилотирования.
    Абсолютное большинство анализируемых событий произошло при выполнении полетов в простых метеоусловиях в дневное время суток и при отсутствии факторов, усложняющих работу летного состава. 22 инцидента произошли при выполнении полетов в сложных метеоусловиях. Кроме 5-ти посадок при метеоусловиях хуже установленного минимума за рассматриваемый период в сложных метеоусловиях произошло 5 выкатываний ВС за пределы ВПП и 2 грубых приземления.
    Как и в предыдущие периоды эксплуатации, за семь месяцев 2001 года на самолетах 1-3 класса наиболее характерными последствиями отклонений в деятельности летного состава, приведшими к инцидентам, продолжали оставаться:
    - полеты на перегруженных ВС - 7;
    - посадки при погоде хуже установленного минимума - 4;
    - отклонения от летных ограничений по допустимым скоростям ветра и значениям коэффициента сцепления при посадке и на взлете - 8;
    - нарушения схем захода на посадку - 3,
    - грубые приземления - 9;
    - выкатывания за пределы ВПП - 6;
    - посадки до ВПП
    В причинах полетов на перегруженных ВС, посадок при погоде хуже установленного минимума, отклонений от летных ограничений, нарушений схем захода на посадку основными факторами являлись нарушения экипажами установленных правил выполнения полетов.
    Грубые приземления, выкатывания за пределы ВПП и посадки до ВПП стали следствием, преимущественно, ошибок в технике пилотирования, отсутствия должного взаимодействия в экипаже и (или) неправильных решений в полете. Заметим, что, как следует из материалов расследования этой группы инцидентов, в ряде случаев комиссии по расследованию также указывали на нарушения экипажами требований руководящих документов.
    В числе остальных инцидентов из-за недостатков в работе летного состава самолетов 1-3 класса наибольшее число составляли инциденты, связанные с неграмотными действиями экипажей при работе с системами самолетов (9 инцидентов).      Ряд инцидентов произошел также из-за недостаточной осмотрительности и отсутствия должного взаимодействия в экипаже на этапах движения по аэродрому перед взлетом или после посадки.
    Необходимо отметить, что в течение семи месяцев 2001 года с самолетами первого класса произошли также два инцидента, которые не вошли в перечисленные выше, но по характеру последствий, которые произошли, в том числе и из-за допущенных экипажами отклонений в работе, представляют крайнюю опасность.
    23.03.2001г. произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64017 а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ), экипаж которого при срабатывании в процессе разбега, до скорости принятия решения, предупреждающей сигнализация об отказе в нарушение требований РЛЭ не прекратил взлет. В дальнейшем это привело к ситуации, которая имела большую вероятность закончиться катастрофически. Подробное изложение данного события приведено ниже в разделе, посвященном отказам авиационной техники в полете на самолетах 1- 3 класса.
    23.04.2001г. при взлете в а/п Барнаул днем, в простых метеоусловиях, после отрыва произошло столкновение самолета Ил-76ТД UN-76001 а/к "ИЛАВИА" (ОМТУ ЦР) с антенной КРМ и мачтами антенны БПРМ колесами носовой и правой передней основной стойки шасси.
    Располагаемая длина разбега и располагаемая взлетная дистанция для а/п Барнаул с курсом 239° составляют 2750 м и 2900 м, соответственно. При фактических метеоусловиях этих регламентируемых длин было достаточно для взлета с четырьмя работающими двигателями для самолета типа Ил-76 с взлетной массой до 190 т.
    Летные характеристики самолета Ил-76 ТД UN-76001 при взлете из а/п Барнаул 23.04.01г. соответствовали характеристикам самолета-типа Ил-76 ТД с массой равной 190 т и обеспечивали начальный градиент не менее 5%.
    В соответствии с конкретными условиями в а/п Барнаул для взлетной массы 190 тонн согласно РЛЭ: скорость подъема передней стойки Vr=235 км/ч; безопасная скорость взлета на Н=10,7 м V2=285 км/ч, длина разбега 1980 м.
    При условии выдерживания экипажем регламентируемых РЛЭ взлетных скоростей при фактическом взлетном весе самолет обладал нормальными градиентами набора высоты (не менее 5% с момента отрыва до достижения высоты 10,7 м), что обеспечивало полет над первым препятствием (антенной КРМ) на высоте (по шасси) 57 м.
    Плавное поднятие передней стойки для отрыва ВС экипаж начал на Vnp= 275 км/ч, переразогнав самолет на 40 км/ч по отношению к рекомендуемой РЛЭ для этого скорости (235 км/ч), и на удалении 2250 м от начала разбега (за 500 м выходного порога ИВПП). Это отклонение в действиях экипажа от рекомендаций РЛЭ привело к отрыву ВС на скорости 300 км/ч, превышавшей расчетную (Vr + 30км/ч = - 265 км/ч) на 35 км/ч. Реализованная скорость отрыва превысила даже безопасную скорость ВС во взлетной конфигурации (V2=285 км/ч), которую самолет должен достигать на высоте 10,7 м относительно точки отрыва.
    Переразгон ВС привел к отрыву его за 100 м от выходного порога ИВПП. Очень плавное увеличение угла тангажа при отрыве (фактически реализовалось выдерживание самолета у земли с разгоном скорости) привело к столкновению самолета с наземными препятствиями: антенной КРМ на удалении 312 м и высоте 1,3 м относительно выходного порога ИВПП при скорости ВС Vnp=307 км/ч и антенной БПРМ на удалении 428 м и высоте 4 м относительно выходного порога ИВПП при скорости ВС Vnp=318км/ч.
    При столкновении с препятствиями самолет получил повреждения, экипаж принял решение о посадке в а/п вылета.
    Выработав часть топлива в течение 2 ч. 36 мин, экипаж произвел посадку, но с повышенной посадочной массой (масса ВС при приземлении составила примерно 161т, при допустимой РЛЭ для нормальной эксплуатации 151,5т).
    Причиной серьезного инцидента явился переразгон ВС экипажем, что привело к недопустимому увеличению взлетной дистанции.
    Переразгон самолета выразился в завышении экипажем скорости подъема передней стойки на 40 км/ч и скорости отрыва на 35 км/ч по отношению к рекомендуемым РЛЭ.
    Фактором, повлиявшим на малую высоту при пролете препятствий, явилось неиспользование экипажем полного запаса располагаемых углов атаки для данного самолета (фактические - до 10°, располагаемые - 11°).
    В дополнение к выводам комиссии по расследованию необходимо отметить, что при контрольном взвешивании груза было установлено превышение количества груза над указанным в сопроводительных документах на 3330кг. За допущенные нарушения авиакомпании "ИЛАВИА" было приостановлено действие лицензии ФАЧМ-000491 на выполнение полетов по воздушной линии Москва - Тайюань.
    Превышение допустимой полетной массы воздушного судна - одно из самых опасных и грубых нарушений правил выполнения полетов, приводящее к авиационным происшествиям, большинство из которых - катастрофы.
    Как уже указывалось, за 7 месяцев 2001 года произошло 7 инцидентов, связанных с полетом на перегруженных ВС. Как и в предыдущие годы, наибольшее число подобных нарушений выявлено на самолетах Ил-76, выполняющих чартерные рейсы из Китая.
    18.02.2001 года экипаж самолета Ил-76 RA-76792, эксплуатируемого а/к "Атлант-Союз" (ОМТУ ЦР), выполнял рейс по маршруту Тяньцзинь - Красноярск - Уфа -Чкаловский. При проведении осмотра самолета инспекторскими органами в аэропорту Красноярск было обнаружено; что груз расположен с нарушением п.1.1. "Инструкции по погрузке, выгрузке техники и грузов на самолетах Ил-76Т в ГА" от 07.08.78 года и приказа ФСВТ № 92 от 18.04.2000 года. Фактическое положение загрузки на данном ВС - полное отсутствие проходов по бортам фюзеляжа, значительная деформация с повреждением трубчатых стоек защитного оборудования.
    Перевешивание загрузки в а/п Красноярск (Емельяново) показало: фактическая масса загрузки составила 59040 кг, вместо заявленной в грузовых перевозочных документах 40030 кг. Взлетная масса воздушного судна в а/п Тяньцзинь (КНР) составила 199209 кг, что превышало максимальную взлетную массу ВС на 9209 кг. Посадочная масса воздушного судна в а/п Красноярск (Емельянове) составляла 159209 кг, что превысило максимальную посадочную массу ВС на 7709 кг.
    06.04.2001 года, 09.04.2001 года произошло два инцидента с самолетом Ан-74 RA-74043 АТК "Альянс Авиа" (ОМТУ ЦР).
    06.04.2001 года при выполнении рейса по маршруту Комсомольск-на-Амуре -Кепервеем экипажем была превышена максимальная взлетная масса на 1120 кг, а 09.04 2001 года - на 1991 кг. В соответствии с документами (сводно-загрузочной ведомости, грузовой накладной, почтово-грузовой ведомости и центровочного графика) загрузка составляла 04.06.2001 года 7119 кг, а 09.04.2001 года - 7990 кг. В задании на полет и прилагаемых к нему сводных загрузочных ведомостях и центровочных графиках в обоих случаях была указана масса груза 6000 кг. Экипаж пытался скрыть данное нарушение и фальсифицировал полетную документацию.
    В причинах нарушения норм загрузки данного самолета, наряду с нарушениями экипажа, указано на недостаточный контроль за работой экипажей со стороны командно-руководящего состава АТК "Альянс Авиа".
    Серьезный инцидент произошел 01.07.2001 года при выполнении взлета самолета ИЛ-76МД RA-78829 государственной авиакомпании 224 ЛО (ГСГА Минтранса России) под руководством КВС Фролова О.Н. с пилотом-инструктором Спиридоновым С.П. При взлете в аэропорту Хух-Хото (Китай) были разрушены огни ограничения ВПП. Самолет при этом получил повреждения фюзеляжа.
    После посадки представитель фирмы "Альфа-Авиа" в аэропорту Улан-Удэ проинформировал экипаж о том, что при взлете с аэропорта Хух-Хото были повреждены фонари, при этом потребовал продолжить дальнейший полет. Экипаж не доложил о происшедшем руководству авиакомпании и принял решение о продолжении полета по запланированному маршруту, чем нарушил требования ПРАПИ-98.
    В заключении комиссии по расследованию указывается, что причинами столкновения ВС с наземными препятствиями явились:
    - вылет экипажа на ВС с полетной массой превышающий расчетную на 5966 кг;
    - ошибка экипажа в технике пилотирования при выполнении взлета.
    25.07.2001г. в а/п Депутатский произошел серьезный инцидент с самолетом Ан-32 RA-29120 а/к "Баргузин" (Восточно-Сибирского МТУ).
    Выполнялся чартерный рейс по маршруту Якутск - Депутатский. Полет происходил днем в простых метеоусловиях (горизонтальная видимость:  5000 м, дымка, температура воздуха - 33 град. С, скорость ветра - 5 м/с, высота нижней границы облаков - 1500 м).
    На конечном этапе полета активное управление осуществлял командир ВС.
    После приземления в аэропорту Депутатский с МК = 102 гр., опускания передней стойки на пробеге и подачи команды командиром ВС на "снятие винтов с упора" экипаж ощутил удар по передней стойке ВС. В дальнейшем пробег продолжался с опусканием носовой части ВС на грунтовую ВПП. Экипаж применил торможение и выключил двигатели. ВС остановилось в пределах грунтовой ВПП. Члены экипажа, сопровождающие и груз не пострадали.
    Самолет получил значительные повреждения, при этом передняя опора сложена назад по полету с разворотом на узлах подвески на шпангоуте №4 и выходом колес внутрь фюзеляжа на 25 см выше уровня пола.
    В ходе расследования было установлено, что полет самолета выполнялся с нарушениями правил загрузки ВС.
    На опасность нарушений метеоминимумов и ограничений по допустимым скоростям боковой составляющей ветра и значениям коэффициента сцепления при посадках, неоднократно обращалось внимание в анализах и информациях по безопасности полетов.
    При этом наиболее опасными являются случаи необоснованного принятия решения на вылет с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром, которые приводили к посадкам ВС ниже установленного минимума, с малым остатком топлива. Ряд из них произошли при выполнении полетов на самолетах ТУ-134 на запредельную дальность. Примеры таких инцидентов подробно раскрыты в разделе, посвященном результатам  осуществления государственного надзора за летной деятельностью.
    В качестве характерных примеров нарушений экипажами летных ограничений по допустимым скоростям ветра и значениям коэффициента сцепления при посадке и на взлете приведем следующие.
    16.01.2001г. КВС Бугаев П.П. на самолете Ту-204 RA-64019 а/к "Красноярские АЛ" (Красноярское МТУ) произвел посадку ниже установленного минимума в условиях изменения скорости и направления ветра, боковая составляющая, которого вышла за установленные для Ту-204 ограничения.
    При нахождении на предпосадочной прямой экипаж получил информацию от диспетчера службы УВД о фактической погоде "019 за 41 минуту ветер 230 10 метров". Через 2 секунды, когда воздушное судно находилось в районе ДПРМ, диспетчер посадки, запросил: "Ваше решение? Вам не подходит". Боковая составляющая скорости ветра (при имевшем место направлении и полной скорости ветра) равнялась 8,48м/сек, что на 1,78м/сек превышало допустимое значение.
    КВС, в нарушение п.7.6.15 НПП-ГА-85, не выполнил уход на второй круг, а принял решение о производстве посадки, чем нарушил п.2.2.3 (3) РЛЭ Ту-204 (ограничения по боковой составляющей ветра). Посадка ВС была произведена с превышением установленных ограничений по скорости ветра у земли при Ксц = 0,35 на ВПП.
    10.05.2001г. при заходе на посадку днем в а/п Красноярск (Черемшанка) с МКпосадки-288 град. экипаж самолета Ан-24РВ RA-47800 ГУП "Норильское АП" (Красноярское МТУ) получил метеоинформацию о фактическом ветре на аэродроме "220 гр. 7, пор. 11 м/сек".
    При данном ветре его боковая составляющая для заходившего на посадку самолета составляла 10,2 м/сек (при допустимой, согласно НОТАМ Б 1241/01, 9 м/сек). Несмотря на предупреждения диспетчера СДП а/п Черемшанка о несоответствии боковой составляющей ветра, экипаж произвел посадку.
    Причиной инцидента стало нарушение командиром воздушного судна п. 7.6.11., 7.6.15 НПП ГА - 85, выразившееся в продолжении захода на посадку и выполнение посадки при метеоусловиях выше предельных значений по боковой составляющей ветра для данного типа ВС согласно НОТАМ 1241/01.
    Свидетельством того, что в числе недостатков в работе экипажей самолетов 1-3 класса продолжают играть существенную роль ошибки в технике пилотирования, принятие и реализация необоснованных решений, нарушение взаимодействия в экипаже при заходе на посадку, особенно в сложных метеоусловиях, является большое число грубых приземлении и выкатывний самолетов за пределы ВПП, которые произошли в течение семи месяцев 2001 года. По сравнению с аналогичным периодом 2000 года их число практически не изменилось: 9 грубых приземлении за семь месяцев 2001г. и 9 - за семь месяцев 2000г.; выкатываний, соответственно, 5 и 6.
    Расследование грубых приземлении, имевших место в отчетном периоде 2001 года, повторно выявило грубейшие нарушения экипажами правил выполнения полетов, выразившиеся в сокрытии фактов грубых приземлении. Сокрытие грубых посадок эксплуатантами приводит к несвоевременному выполнению работ на ВС после превышения эксплуатационных перегрузок, что оказывает значительное влияние на безопасность полетов.
    Примером этому является серьезный инцидент с самолетом Ан-24Б RA-46362 а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ).
    21.01.01r. экипаж этого самолета выполнял полет по маршруту Челябинск - Сургут. Полет проходил днем в простых метеоусловиях. На борту находилось 25 пассажиров.
    При заходе на посадку в а/п Сургут с высоты ~20 метров, находясь незначительно выше глиссады (2-3 метра) и имея приборную скорость ~ 220 км/час, экипаж увеличил вертикальную скорость снижения до 4,5 м/с., которая к высоте ~ 10 метров достигла максимального значения ~ 5 м/с. С этой высоты экипаж начал выравнивание и установил двигателям режим ПМГ (согласно п. 4.6.3. РЛЭ режим ПМГ экипаж должен установить в конце выравнивания самолета на высоте 0,5-1 метр). Неадекватные действия рулем высоты, выразившиеся в недостаточном его расходе для парирования большой вертикальной скорости снижения, привели за время выравнивания к ее уменьшению только до ~ 3,4 м/с. Процесс выравнивания фактически не был завершен, что привело к грубому приземлению.
    Моделирование посадки показало, что первое приземление самолета произошло с вертикальной скоростью ~ 3,43 м/с в положении, близком к трехточечному, с опережением на основные стойки (угол тангажа составлял ~ 0,3 градуса). После чего самолет отделился от ВПП и второе приземление самолета произошло с вертикальной скоростью снижения 1,55 м/с в положении самолета близком трехточечному с опережением на переднюю стойку шасси (угол тангажа составлял ~ 0,2 градуса).
    Конструкция самолета претерпела вертикальную перегрузку при посадке равную 3,43 ед., что превышает допустимую эксплуатационную перегрузку при посадке на 0,73 ед. (согласно РЛЭ допустимая вертикальная перегрузка при посадочной массе самолета 18643 кг - 2,7 ед.). РТО самолета Ан-24 в этом случае требует проведения специального вида осмотра конструкции ВС и двигателей, по результатам которого должно приниматься решение полномочных органов о возможности дальнейшей эксплуатации воздушного судна.
    Однако экипаж, в нарушение требований п.п. 2.4.2., 2.4.4. НПП ГА-85 и п.4.2.10. НТЭРАТ ГА-93, не оформил в бортовом журнале и не доложил командно-летному, инженерно-техническому составу о допущенных отклонениях в технике пилотирования и грубой посадке, выходящих за пределы допустимых по РЛЭ Ан-24.
    Из-за отсутствия информации от экипажа о неисправности самолета, данное воздушное судно от полетов отстранено не было и продолжало выполнять производственные полеты. Факт грубой посадки был обнаружен 25.01.01 г. при выполнении плановой проверки ленты КЗ-63. За период с 21 по 25 января самолет выполнил 10 полетов.
    Проведенный при расследовании специальный вид осмотра, согласно регламенту ТО, с участием представителя ремонтного завода ОАО "ИАРЗ-403" выявил отклонения конфигурации обшивки фюзеляжа слева по борту в районе шпангоута 26-31, стрингеров 13-18 и просадку передних демпферов моторных рам маршевых двигателей АИ-24.
    Согласно РТО маршевые двигатели АИ-24 подлежат эксплуатации при воздействии вертикальной перегрузки до 3,5 ед. Перегрузка 3,43 ед., воздействовавшая на самолет Ан-24 RA-46362 и рассчитанная ГосНИИ ГА в центре масс самолета, близка по величине с предельно допустимой нормой для двигателей.
    По результатам расследования серьезного инцидента комиссия по расследованию приняла решение о списании одного двигателя и досрочной отправке в ремонт другого.
    Причиной грубой посадки самолета явились ошибки экипажа при пилотировании ВС:
    - превышение вертикальной скорости снижения на конечном этапе посадки;
    - неправильная оценка высоты выравнивания.
    Ошибки техники пилотирования обусловлены преждевременным уменьшением режима работы двигателей до ПМГ, что при неадекватных действиях рулем высоты привело к касанию самолета ИВПП на недопустимо большой вертикальной скорости. Низкий уровень летной подготовки экипажа обусловлен имеющимися недостатками в организации летной подготовки членов экипажа и формировании экипажа.
    Причиной полетов неисправного воздушного судна явилось скрытие экипажем информации о допущенных в предыдущем полете отклонениях в технике пилотирования и грубой посадки самолета, выходящих за пределы допустимых Руководством по летной эксплуатации самолета Ан-24.
    29 марта 2001 года при заходе на посадку в а/п Белоярский произошло грубое приземление с перегрузкой 2,84g самолета Ан-24 RA-46267 ОАО "Тюменские авиалинии", также подконтрольного Приобскому МТУ. Снижение и заход на .посадку осуществлялись в условиях умеренной болтанки. Скорость снижения на глиссаде - 270 км/ч, что соответствовало рекомендации РЛЭ для посадочной массы 19 тонн.
    Торец ВПП самолет прошел на высоте 10 метров. После доклада бортмеханика: "Высота 5 метров по РВ, скорость 260 км/ч", КВС дал команду на установку РУД на 0 градусов по УПРТ. В условиях предельного бокового ветра (боковая составляющая - 11,8 м/с), а также наличия болтанки, поступательная скорость начала быстро падать и самолет начал просаживаться. КВС резко взял штурвал на себя, но не смог предотвратить грубого приземления. Самолет в момент взятия штурвала на себя коснулся ВПП на скорости 215-220 км/ч и отошел от ВПП на высоту 1-1,5 м. Первое приземление произошло с вертикальной перегрузкой 2,84 g, а второе приземление произошло с перегрузкой 1,65 g.
    Грубая посадка была выявлена через 25 часов налета самолета.
    Причиной инцидента явилась ошибка в технике пилотирования КВС вследствие сочетания следующих факторов:
    - невыполнение рекомендаций РЛЭ ВС Ан-24 на увеличение поступательной скорости на 10-20 км/ч при заходе на посадку в условиях болтанки и предельного бокового ветра;
    - постановка РУД на 0° на высоте более рекомендованной РЛЭ ВС Ан-24;
    - запоздалое взятие штурвала на себя для предотвращения просадки самолета,
    18.02.01 г. в аэропорту Мурманск совершил грубую посадку самолет Ту-154М RA-85644 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России). Заход на посадку осуществлялся в условиях ливневого снега и ухудшении вертикальной видимости за счет белизны подстилающей поверхности, затрудняющей определение положения ВС относительно ВПП.
    С высоты -10 м КВС начал уменьшать вертикальную скорость, но, почувствовав быстрое приближение земли, резко взял штурвал "на себя" (за 0,5 сек на 16°), что совпало с моментом первого приземления. При этом создалась перегрузка Ny= 1,58 ед.
    После чего произошел незначительное отделение самолета от поверхности ВПП с уменьшением угла тангажа. Ошибочно считая, что уже происходит пробег самолета, КВС дал команду на включение реверса и отдал штурвал "от себя" до +12° с последующим взятием "на себя" до -17°, что совместно с моментом от перекладки створок реверса и привело к грубому приземлению (Му=2,15) самолета в положении близком к трехточечному через -1,5 сек. после первого касания.
    По заключению комиссии по расследованию причиной грубой посадки явились неправильные действия КВС при пилотировании самолета на этапе приземления, обусловленные следующими факторами:
    - выдерживание экипажем ВС скорости захода на посадку более рекомендованной;
    - неадекватные действия КВС по управлению самолетом в продольном канале;
    - метеорологические условия, ухудшающие вертикальную видимость - белизна, затрудняющая определение положения ВС относительно ВПП.
    За истекший период, как и в предыдущие годы, отмечено большое число выкатываний воздушных судов за пределы ВПП.
    Анализ условий эксплуатации, в которых происходили выкатывания самолетов за пределы ВПП, показывает:
    - все выкатывания произошли при выполнении полетов на технически исправных воздушных судах;
    - наибольшее число выкатываний (4) произошло на БПБ, два из них - в СМУ, одно выкатывание на КПБ в ПМУ. Изучение распределения факторов выкатываний самолетов 1-3 класса за пределы ВПП показывает, что факторы, связанные с ошибками и нарушениями экипажа, наиболее часто проявились как:
    - превышение посадочной скорости;
    - неправильное компенсирование ветра;
    - отсутствие взаимодействия в экипаже;
    - невыдерживание направления на пробеге;
    - неграмотное торможение.
    01.05.01.г. экипаж самолета Як-40 RA-87449 а/к "Тюменьавиатранс" (Приобское МТУ) допустил выкатывание на БПБ с последующим выходом на ВПП.
    Заход на посадку выполнялся с закрылками 20°, что не рекомендовано РЛЭ п. 4.16.(2) для сложных метеоусловий.
    Пилотирование ВС выполнял второй пилот, что противоречит разделу 2 зад. 1 ППЛС-ГА-92 г. Посадка была произведена на повышенной скорости и отличалась на 25 км/час от рекомендованной РЛЭ.
    На пробеге уклонение ВС не парировались отклонением элеронов против ветра, руль направления перекладывался резко, что создало рыскание самолета по курсу.
    В нарушение инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа на посадке и пробеге, при возникновении отклонения, командир ВС поздно вмешался в управление, а второй пилот понял, что самолетом управляет КВС, перешел на контролирующее управление, в результате самолет кратковременно экипажем не управлялся, что привело к уклонению и выкатыванию ВС на боковую полосу безопасности. Комиссия установила, что выкатывание произошло из-за:
    - нарушения технологии работы и инструкции по взаимодействию экипажа на этапах посадки и пробеге;
    - невыполнение рекомендаций РЛЭ раздел 4.7.1(4) при выполнении посадки с боковым ветром;
    - позднее вмешательство КВС в управление ВС.
    11.01.2001 года произошел инцидент с самолетом В-737-400 VP-BAI, находящимся в эксплуатации в ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России).
    После посадки с целью сокращения времени нахождения на ВПП, так как экипаж имел информацию о заходящем следом за ним на посадку самолете Ту-134, который в тот момент подходил к дальнему приводу, КВС принял поспешное решение выполнить разворот на ВПП на 180 градусов. При выполнении разворота КВС, не учитывая пониженный Ксц (<0,4), манипулируя режимами левого и правого двигателей, допустил сход на левую, а затем на правую боковые полосы безопасности. На правой БПБ самолет остановился на удалении 23 м от кромки ВПП. При попытке вырулить на ВПП, КВС увеличил обороты двигателей до взлетного режима, что привело к "проседанию" самолета стойками шасси в рыхлый грунт и повреждению правого двигателя.
    В заключении комиссии по расследованию указывается, что двойной сход самолета с ВПП произошел из-за принятия командиром ВС неграмотного решения по освобождению ВПП с пониженным (<0,4) коэффициентом сцепления методом разворота на 180° с использованием асимметричного управления режимов работы двигателей.

2.2.2. Отказы авиационной техники на самолетах 1 -3 класса

    В течение семи месяцев 2001 года из-за отказов авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса авиационных происшествий не было. Вместе с тем, как указывалось выше, было зарегистрировано .348 инцидентов. Анализ законченных материалов расследования показывает, что, как и в предыдущие годы, наибольшее их число было вызвано конструктивно-производственными недостатками.
    Около 26% инцидентов было связано с неудовлетворительным техническим обслуживанием и ремонтом, недостатки в проведении которых в наибольшей степени проявились при ремонте и техническом обслуживании самолетов Ту-154, Ту-134, Ил-76, Ан-24, то есть воздушных судов, длительное время находящихся в эксплуатации.
    Распределение инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса, по типам ВС и отказавшим системам приведено в таблице 2.1.
    Основное число инцидентов произошло вследствие отказов или неисправностей двигателей, шасси, систем управления, гидравлических систем и пилотажно-навигационного оборудования ВС. Около 16% инцидентов произошло также из-за отказов систем кондиционирования, топливных и электрических систем ВС, связного и противопожарного оборудования,   радиоаппаратуры самолетовождения и радиоаппаратуры опознавания и ответа.

Отказы и неисправности СУ

    В течение 7 месяцев 2001 года из-за отказов конструкции двигателей произошло 40 инцидентов.
    Наибольшее их число произошло из-за отказов и неисправностей двигателей НК-8-2У и Д-З0КУ(КУ-154), Д-З0КП, Д-36, Д-30 (2.сер).
    В большинстве случаев отказы двигателей происходят из-за конструктивно-производственных недостатков.
    Инцидент с характерным для двигателей Д-З0КУ (КП), КУ-154 отказом произошел 26.01.2001г. с самолетом Ту-154М RA-85773 авиакомпании "Башкирские авиалинии" (Приволжского ОМТУ). Перед снижением, за 36 минут до посадки загорелось табло "Стружка в масле" двигателя №2, на основании чего экипаж принял решение о выключении двигателя №2.
    В результате расследования было установлено, что причиной срабатывания табло "Стружка в масле" двигателя №2 самолета Ту-154М RA-85773 явилось разрушение межвального подшипника 56-1032920Р12 вследствие его конструктивных недостатков.
    Несмотря на принятые меры, ежегодно происходят инциденты, связанные с ложным срабатыванием сигнализации "Опасные обороты стартера".
    Так, 19.03.2001г. при полете на эшелоне самолета Ту-154М Ту-154М ОАО "Бурятские авиалинии" (Восточно-Сибирского МТУ) на высоте 11100 метров произошло загорание светосигнальной лампы "Опасные обороты стартера двигателя №1". Экипаж, выключив двигатель, принял решение занять эшелон 9100 м и следовать до аэропорта назначения.
    В результате исследования воздушного стартера в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" было установлено, что на клеммной колодке и металлическом корпусе имеется значительный налет копоти с вкраплениями частиц металла белого цвета. На клеммной колодке образовалось перемыкание между штырьками ШР, проходящее по поверхности налета, образовавшегося во внутренних полостях штепсельного разъема центробежного выключателя в процессе его длительной эксплуатации, в результате накопления загрязнений в виде грязи и копоти.
    Причиной инцидента явилось срабатывание аварийной сигнализации "Опасные обороты стартера двигателя №1", вызванное замыканием электроцепи центробежного выключателя воздушного стартера СТВ-ЗТ №9313096 вследствие его конструктивных недостатков.
    09.05.2001г. при запуске экипажем двигателя № 2 на самолете А-310 № F-OGYU ОАО "Аэрофлот - РАЛ" (ГСГА Минтранса России) на оборотах отключения стартера произошел резкий рост температуры выходящих газов за турбиной до 535°С с увеличением расхода топлива до 1000 кг/час. Экипаж выключил двигатель № 2, произвел холодную прокрутку и еще две попытки запуска. Однако, двигатель № 2 на режим "малый газ" не выходил. Процесс запуска сопровождался резким ростом температуры выходящих газов за турбиной. В сложившейся ситуации, экипаж принял решение о прекращении выполнения полетного задания.
    Комиссией по расследованию было установлено, что причиной инцидента явилось "горячее зависание" двигателя №2 с повышением мгновенного расходом топлива и ростом температуры выходящих газов за турбиной выше допустимых пределов вследствие заклинивания в открытом положении клапана отбора воздуха от 14 ступени компрессора высокого давления на систему кондиционирования воздуха с отказом его сигнализации на дисплее "ЕС AM" из-за конструктивно-производственных недостатков.
    По-прежнему отмечается достаточно большое количество инцидентов, связанных с конструктивно-производственными  недостатками  аппаратуры  измерения  вибрации двигателей.
    19.02.01г. при взлете в аэропорту Шереметьево самолета Ту-134А RA-65612 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России) загорелись светосигнальные табло "Неисправность левого двигателя" и "Вибрация велика". В сложившейся ситуации экипаж прекратил взлет ВС и зарулил на место стоянки. После перевода "РУД" на режим работы "малый газ" светосигнальные табло "Неисправность левого двигателя" и "Вибрация велика" погасли.
    По заключению комиссии причиной инцидента явился отказ виброаппаратуры ИВ-50П-А9 двигателя № 1.
    Аналогичный инцидент произошел 06.04.01 с самолетом Ту-134 RA-65784 ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России). При взлете на V = 250 км/ч загорелись табло "Вибрация велика", "Неисправность правого двигателя ". Экипаж прекратил взлет в пределах ИВПП и благополучно зарулил на стоянку.
    В результате расследования было установлено, что причиной инцидента с самолетом явилось ложное срабатывание аппаратуры вибрации ИВ-50П-А-9 правого двигателя.
    Ряд инцидентов в первом полугодии 2001 года произошел из-за недостатков в работе авиаремонтных заводов.
    Например, 15.01.2001 года в районе аэропорта Конакри произошел инцидент с самолетом Ил-62 RA-86533 авиакомпании "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России). При снижении с эшелона 9450 м загорелось красное табло "Стружка в масле" двигателя № 3, при этом другие параметры работы двигателя № 3 были в норме. Экипаж выключил двигатель № 3, закрыл топливный пожарный кран и произвел благополучную посадку на трех работающих двигателях в а/п Конакри. После выключения двигателя № 3 табло "Стружка в масле" продолжало гореть.
    По заключению комиссии причиной инцидента явилось начавшееся внутреннее разрушение маслонасоса ОМН-30, из-за некачественного выполнения технологического процесса при ремонте двигателя персоналом ОАО "ВАРЗ-400".
    11.03.01г. из-за некачественного выполнения технологического процесса персоналом ОАО "БАРЗ" произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65770 авиакомпании "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России).
    На предварительном старте после прогрева двигателя № 2 на режиме работы "0,2 НОМ" и установке на режим работы "малый газ" загорелись желтое табло "Неисправность двигателя № 2" на центральной приборной доске пилотов и красное табло "Давление масла мало" на щитке мотоприборов и ВСУ. При этом параметры двигателя № 2 соответствовали требуемым.

Таблица 2.1

Распределение инцидентов из-за отказов авиационной техники на самолетах
1-3 класса по типам ВС и типам отказавших систем в январе-июле 2001 г.

*) - в 3-х случаях с самолетами Ту - 154 на предварительном старте сработало табло "К взлету не готов". Экипажи прекращали выполнение задания.

    Экипаж выключил двигатель № 2 и зарулил на МС. Комиссия пришла к выводу, что загорание светосигнальных табло "Неисправность двигателя № 2" и "Давление масла мало произошло из-за отказа датчика-сигнализатора МСТВ-1,6 вследствие залипания контактов в) положении "НЗ" (нормально-замкнутые).
    За 7 месяцев 2001 года около 6% инцидентов, связанных с отказами двигателей, произошли из-за недостатков в работе ИАС.
    Так, 25.03.2001г. при рулении на предварительный старт самолета Ту-154Б RA-85417авиакомпании "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ) сработала сигнализация "Избыток масла" 1 СУ. Экипаж принял решение о прекращении выполнения полетного задания и зарулил на стоянку. Комиссия по расследованию инцидента установила, что авиатехник смены проверил уровень масла на СУ № 1 и определил, что уровень масла в маслобаке недостаточен. При этом записи об остатке масла на СУ 1 в журнале приема-передачи и в бортжурнале самолета отсутствовали. В соответствии с технологией дозаправки маслосистемы двигателя НК-8-2У авиатехник централизованно дозаправил в маслосистему двигателя №1 10 л масла. Убывание масла из маслобака было обусловлено тем, что самолет простоял с момента последнего опробования 3-е суток. При этом в результате негерметичности стояночного клапана маслосистемы масло перетекло в коробку привода моторных агрегатов.
    При запуске двигателя экипажем маслонасос перекачал масло из коробки приводов моторных агрегатов в маслобак СУ №1, что привело к его переполнению, выбиванию излишков масла через дренажную систему и срабатыванию сигнализации "Избыток масла" 1-ой СУ. Нарушение порядка передачи неоконченных работ инженерно-техническим персоналом авиакомпании привело к невозможности выявления отказа стояночного клапана маслосистемы СУ№1.
    Причиной инцидента с самолетом ТУ-154Б RA-85417 явился отказ стояночного клапана маслосистемы. Способствующей причиной является невыявление в эксплуатации отказа стояночного клапана и нарушение требований руководящих документов со стороны инженерно-технического персонала авиакомпании "Красноярские авиалинии" по передаче неоконченных работа.

Отказы и неисправности шасси

    За 7 месяцев 2001г. произошло 69 инцидентов из-за отказов и неисправностей систем шасси. Наиболее часто отказывали: система уборки и выпуска шасси - 38% (26), колеса и тормоза - 22% (15), указатели положения шасси - 20% (14). Наибольшее количество отказов систем шасси произошло на самолетах Ту-154, Ту-134 , Ан-24 (см. табл.2.1).
    В первом полугодии 2001 года продолжают иметь место инциденты, вызванные недостаточной эксплуатационной надежностью систем сигнализации положения шасси.
    Например:
    24.03.2001г. на самолете Ан-12ТБ RA-11813 ОАО "Авиакомпания ЛИИ им. М.М. Громова" (ОМТУ ЦР) после взлета в аэропорту "Домодедово" не сработала сигнализация убранного положения шасси и горела красная лампа открытого положения створок шасси. Повторная уборка и выпуск шасси к положительным результатам не привели. Экипажем был произведен окончательный выпуск шасси, после чего произведена посадка в аэропорту Раменское.
    При расследовании было установлено, что причиной инцидента явился отказ системы сигнализации убранного положения левой основной стойки шасси, произошедший в результате отказа концевого выключателя ДП-702 убранного положения левой стойки шасси из-за полного выворачивания регулировочного винта из штока концевого выключателя под воздействием вибрации и неснятия с блокировки цепи управления закрытием створок. Выворачивание регулировочного винта из штока концевого выключателя стало возможным из-за недостаточной затяжки контровочной гайки на 123 AP3.
    12.06.2001г. при заходе на посадку в аэропорту "Внуково" самолета Ту-154 RA-85115 ОАО а/к "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ) после выпуска шасси не загорелось зеленое табло сигнализации выпушенного положения левой основной опоры шасси. После осмотра экипажем левой опоры шасси из салона было принято решение о посадке.
    По заключению комиссии причиной инцидента явилось несрабатывание сигнализации положения левой основной опоры шасси из-за отказа концевого выключателя АМ-800К вследствие его конструктивно-производственных недостатков.
    К числу  повторяющихся на самолетах Ту-134 инцидентов, можно отнести случаи неуборки шасси по причине падения давления в полости стабилизирующего амортизатора из-за его производственных и ремонтных недостатков.
    Так, 19.03.2001г. в процессе взлета в а/п Иркутск самолета Ту-134 RA-65792 авиакомпании "Самара" (Приволжское ОМТУ) не убралась правая основная опора шасси. Экипаж принял решение произвести посадку в аэропорту вылета. По заключению комиссии причиной инцидента явился отказ стабилизирующего амортизатора правой амортстойки из-за недостаточного давления в газовой полости амортизатора.
    Подобные инциденты имели место и ранее:
    27.03.01 года после взлета в а/п Внуково на самолете Ту-134 RA-65979 ГТК "Россия" (ГСГА Минтранса России) при уборке шасси не погасла красная лампа промежуточного положения правой основной опоры. При визуальном осмотре было установлено, что внутренняя створка гондолы шасси не закрыта.
    Замером давления в газовой полости стабилизирующего амортизатора выявлено несоответствие давление азота требованиям ТУ из-за негерметичности зарядного клапана.
    02.02.2000г. на самолете Ту-134А RA-65943 авиакомпании "Когалымавиа" (Приобское МТУ) после взлета в аэропорту Когалым не убралась правая опора шасси. При визуальном осмотре шасси из пассажирского салона было установлено, что тележка правой опоры находится в промежуточном положении, створки гондолы шасси открыты. Неуборка шасси произошла из-за отсутствия давления азота в газовой полости стабилизирующего амортизатора.
    01.12.99г. на самолете Ту-134А RA-65828 авиакомпании "Астраханские авиалинии" (Южное ОМТУ) после взлета в аэропорту "Астрахань" не убралась правая опора шасси. Неуборка стойки шасси произошла вследствие снижения давления азота в газовой полости стабилизирующего амортизатора.

Отказы и неисправности систем ВС

    144 инцидента (41% всех инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете на самолетах 1-3 класса) произошли из-за отказов и неисправностей систем ВС.
Наибольшее количество отказов систем, так же, как и отказов систем шасси, произошло на самолетах Ту-154 (57), Ту-134 (26), Ан-24 (12).
    01.01.01г. на самолете Ту-154М RA-85814 авиакомпании "Уральские авиалинии" (Уральское ОМТУ) при заходе на посадку и выпуске закрылков произошло падение давления в гидросистеме №2 с загоранием красной лампы "Падение давления" второй гидросистемы при неизменном уровне гидрожидкости в баке 1-2 гидросистем. Экипаж включил насосную станцию гидросистемы №2, при этом давление в гидросистеме восстановилось.
    При расследовании установлено, что причиной инцидента явилось падение давления во 2-ой гидросистеме из-за разрушения приводного валика гидронасоса НП-89Д № Н002К98. При исследовании в Государственном центре "Безопасность полетов на воздушном транспорте" установлено, что разрушение приводного валика произошло вследствие усталостного разрушения из-за конструктивно производственных недостатков.
    13.03.2001г. при выруливании на предварительный старт самолета Ту-154Б-2 RA-85562 ОАО "Владивосток Авиа" (Дальневосточное ОМТУ) при выпуске закрылков на 28 градусов экипаж заметил падение давления во второй гидросистеме до 130 кг/кв.см с последующим восстановлением давления до 180-200 кг/кв.см, в это же самое время КВС почувствовал затруднение в управлении передней опорой шасси. КВС принял решение о возврате ВС с предварительного старта на стоянку.
    В результате расследования было установлено, что падение давления во второй гидросистеме происходило из-за нерасчетных утечек в кране переключения НУ 5806-200М1ЭТ рулежно-демпфирующей системы передней опоры шасси вследствие ее конструктивно производственных недостатков.
    27.03.01г. после посадки и заруливания на стоянку самолета Як-40 RA-88251 ГАП Николаевского ОАО (Дальневосточное ОМТУ) загорелось желтое табло "Низкий уровень" АМГ-10 и красное табло "Низкий уровень г/смеси". При определении уровня по мерному стеклу гидробака установлено, что АМГ-10 отсутствует.
    По заключению комиссии причиной инцидента с самолетом Як-40 RA-88251 явилась утечка гидрожидкости AMГ-10 через уплотнение гидрошарнира дифференциального механизма управления передним, колесом из-за потери эластичных свойств резиновых колец в процессе эксплуатации.
    Инциденту способствовало некачественное устранение дефекта по утечке АМГ-10 инженерно-техническим составом АТБ авиакомпании, обнаруженного экипажем 25.03.2001г., что привело к его повторному появлению 27.03,2001г.
    Большое количество инцидентов в первом полугодии 2001г. произошло из-за отказов и неисправностей коммутационной аппаратуры.
    Например:
    13.04.01г. при выполнении экипажем самолета Ту-134А RA-65122 авиакомпании "Самара" (Приволжское ОМТУ) рейса по маршруту Самара - Шереметьево - Самара в процессе запуска ВСУ и выхода ее на режим произошло отключение генераторов №1,2,4.
    В результате проделанных комиссией работ было установлено, что отключение генераторов №1,2,4 произошло вследствие броска токовой нагрузки из-за несогласованной по времени подачи панелью АПД-30БТ команды на отключение стартер генератора из стартерного режима и перевода его в генераторный режим при запуске ВСУ. Несогласованность коммутации АПД-30БТ во времени произошла в результате проявляющегося в эксплуатации конструктивно-производственного дефекта в реле К4 панели АПД-30БТ №Е79125.
    01.04.2001г. экипаж самолета Ту-134А-3 RA-65059 ГУАП "Пермские авиалинии" (Приволжское ОМТУ) выполнял рейс по маршруту Пермь - Домодедово. В процессе посадки в аэропорту "Домодедово", при пробеге самолета, не выпустились интерцепторы, при этом лампы сигнализации выпущенного положения интерцепторов не горели.
    В результате расследования было установлено, что причиной инцидента явилось подгорание контактов 2 и 3 реле ТКЕ-52ПД1, что привело к непрохождению команды на кран ГА-163/16 и невыпуску интерцепторов.
    06.05.2001г. в процессе посадки самолета Ил-86 RA-86093 авиакомпании "Уральские авиалинии" (Уральское ОМТУ) при отклонении ручки выпуска спойлеров в выпушенное положение не загорелись табло "Щитки внешние отклонены" и "Щитки внутренние отклонены".
    В результате расследования установлено, что причиной инцидента явилось несрабатывание реле ТКЕ-22П1ГБ из-за отсутствия напряжения питания на его обмотках вследствие обрыва провода из-за его коррозии под воздействием влаги, попавшей в ШР.
    26.05.2001г. в процессе захода на посадку в аэропорту "Толмачево" самолета Ту-154М RA-85770 ГУАП "Пулково" (Северо-Западное ОМТУ) при выпуске закрылков загорелось табло "Рассинхронизация закрылков", В процессе повторного захода табло погасло.
    По заключению комиссии причиной инцидента явилось ложное срабатывание обоих каналов электрической схемы сравнения СП31А-01 из-за конструктивно-производственных дефектов штепсельного разъема Ш1 механизма МКВ-41 правой плоскости, приведших к его коррозии.
    В 2001 году отмечено большое число инцидентов, связанных с некачественным техническим обслуживанием и выполнением работ по замечаниям экипажей ВС.
    08.05.2001г. произошел инцидент с самолетом Ту-134А RA-65717 авиакомпании "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России), выразившийся в срабатывании на высоте 2000 метров сигнализации "Дым в заднем багажнике".
    При расследовании было установлено, что возникновение дыма в заднем багажнике произошло в результате попадания рабочей жидкости основной гидросистемы из дренажного бака системы на трубопроводы противооблединительной системы "Крыло-киль" в районе шп. 51-52 из-за переполнения дренажного бака вследствие конструктивных недостатков золотникового распределителя подкоса-подъемника правой опоры шасси. Переполнение дренажного бака не было замечено в АТЦ авиакомпании "Аэрофлот-РАЛ" и самолет был выпущен в полет.
    08.06.2001г. при полете самолета Ту-154Б-2 RA-85514 авиакомпании "Энкор" (ОМТУ ЦР) на высоте 9600 метров образовалась трещина на органическом стекле второго пилота ВС с появлением шума. При этом параметры системы регулирования давления оставались в норме. КВС принял решение следовать в а/п назначения.
    В результате расследования было установлено, что образование сквозной трещины стекла произошло в результате развития одной из трещин под воздействием перепада давления на высоте полете. Наличие трещин на органическом стекле является результатом некачественного технического обслуживания в АТБ авиакомпании.
    В 2001г. также отмечен ряд инцидентов, при расследовании которых был сделан вывод о недостатках эксплуатационно-технической документации воздушных судов, не позволяющей своевременно выявить отказы и неисправности авиационной техники.
    Например, 23 марта 2001 года при выполнении полета по маршруту Внуково - Толмачево - Внуково произошел серьезный инцидент с самолетом Ту-204-100 RA-64017 авиакомпании "Сибирь" (Западно-Сибирское ОМТУ).
    В процессе взлета, на высоте 2536 метров и скорости 503 км/ч, за 0,5 с произошло отклонение руля высоты на пикирование на угол 15,5° с дальнейшем его увеличением до 16,5°. В результате этого самолет перешел на пикирование с отрицательной перегрузкой 1,5 ед. и скоростью 620 км/ч. Из-за выхода самолета на запредельные отрицательные перегрузки произошло падение давления масла в гидроприводах ГП-26 и кратковременное (на 4 секунды) отключение генераторов № 1 и 2 с переключением потребителей первой категории на аварийное питание от аккумуляторов. В результате этого выпустился ветродвигатель (ВД-004).
    Экипаж своевременно парировал пикирование самолета полным взятием штурвала на себя. Самолет вышел из пикирования через 18 секунд после начала снижения. Потеря высоты при это составила примерно 600 метров (с 2526 метров до 1936 метров), при выходе из пикирования вертикальная перегрузка составила 2,3 5ед. В процессе выхода из пикирования, при уменьшении отрицательных перегрузок, работа основной системы электроснабжения восстановилась.
    Причиной несанкционированного экипажем ВС отклонение руля высоты на пикирование, приведшее к потере высоты и выходу самолета за эксплуатационные ограничения по скорости и перегрузке из-за поступления в автоматическую систему штурвального управления (АСШУ-204) недостоверного сигнала от системы воздушных сигналов (СВС-85), сопровождаемого признаком исправности. Недостоверная информация о местном и истинном угле атаки сформировалась из-за возникновения на самолете двух, не связанных между собой, отказов левого и правого датчиков аэродинамических углов ДАУ-85-2.
    Присвоение недостоверному сигналу исправности обусловлено недостатками контроля достоверности  информации  от датчиков  аэродинамических углов.  Недостаточное резервирование по углу атаки привело к возможности выдачи ложного управляющего сигнала в АСШУ-204.
    Отказы датчиков аэродинамических углов не могли быть своевременно выявлены при выполнении предполетного технического обслуживания в соответствии с Регламентом ТО и проверок систем и оборудования в соответствии с Регламентом ТО Ту-204-100. Это связано с недостатками типовой техдокументациии систем встроенного контроля. Отказ левого ДАУ-85-2 (срабатывание АЗС F1 на блоке БПТ-36В-1) мог быть выявлен только в процессе взлета, то есть после вступления СВС-85 в работу по формированию угла атаки (на скорости 140 км/ч).
    При появлении признаков неисправности функции ограничения угла атаки при взлете в Толмачево и Внуково экипаж в нарушение требований РЛЭ не прекратил взлет.

3. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА САМОЛЕТАХ 4-ГО КЛАССА ЗА СЕМЬ МЕСЯЦЕВ 2001Г.

    За семь месяцев 2001 года с самолетами 4-го класса произошло 4 авиационных происшествия (аварии) и 21 инцидент. Для сравнения, за аналогичный период 2000 года произошло 2 авиационных происшествия, в том числе 1 катастрофа, в которой погибло 3 человека (2 члена экипажа и служебный пассажир), и 21 инцидент.
    Три авиационных происшествия из 4-х произошли при производстве авиахимработ, одно авиационное происшествие - при выполнении санитарного задания.
    На время написания справки расследование трех авиационных происшествий закончено. Материалы расследования этих событий, а также имеющиеся данные по четвертому авиационному происшествию показывают, что определяющими причинами всех четырех авиационных происшествий стали нарушения правил выполнения полетов, а одном случае также и нарушения правил технической эксплуатации ВС.

3.1. Нарушения и ошибки летного состава самолетов 4 класса за 7 месяцев 2001г.

    3.1.1. Авиационные происшествия с самолетами 4 класса
    Необходимо также отметить, что комиссии по расследованию авиационных происшествий при авиахимработах отмечали слабую подготовленность экипажей, частичную утрату ими летных навыков вследствие больших перерывов в работе.
    Грубейшим нарушением экипажем требований Воздушного кодекса РФ и НПП ГА-85г., свидетельствующее о бесконтрольности за выполнением полетов со стороны командно-руководящего состава, явилось "авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-01122 Якутского АСК РОСТО (Саха-Якутское ТУ ВТ РФ) 23 апреля 2001 года в районе н.п. Кобяй Кобяйского Улуса.
    Экипаж самолета в составе командира ВС Васянина В.М. и второго пилота Мишукова А.В. выполнял полет по срочному санитарному заданию по маршруту аэропорт Покровск -аэропорт Маган - площадка населенного пункта Кобяй - аэропорт Сангар. Васякин В.М. одновременно является советником по безопасности полетов руководителя Якутского авиационно-спортивного клуба РОСТО.
    В ходе расследования было установлено, что при вылете из аэропорта Покровск, командир ВС Васянин В.М. находился в состоянии алкогольного опьянения. Данный факт свидетельствует о том, что предполетный медицинский контроль экипаж ВС не проходил, заключение о состоянии здоровья на медпункте аэропорта Покровск было сделано формально.
    Перед посадкой на площадке населенного пункта Кобяй экипаж ВС в нарушение требований п. 7.6.10 НПП ГА-85 контрольный осмотр площадки не сделал. Активное пилотирование при заходе на посадку осуществлял второй пилот. Кроме членов экипажа на борту воздушного находилось 3 пассажира.
    При опросе второго пилота было установлено, что четвертый разворот был выполнен близко к ГВПП, в результате чего снижение для посадки происходило по крутой глиссаде, с превышением рекомендованной РЛЭ скорости. В результате этого посадка была произведена на повышенной скорости с перелетом входного торца на 375 метров при располагаемой длине ГВПП - 600 метров. Самолет выкатился за пределы ГВПП и столкнулся с ограждением площадки, расположенным на удалении 50 метров от торца ГВПП. При столкновении с препятствием были значительно повреждены три лопасти воздушного винта.
    Данный серьезный авиационный инцидент экипажем ВС был скрыт. В нарушение требований статьи 97 Воздушного кодекса Российской Федерации и п.1.1.4 ПРАПИ-98 экипаж ВС принял решение продолжить выполнение полета. Решение о выполнении полета на неисправном воздушном судне принималось без устранения неисправности, чем были грубо нарушены требования НПП ГА-85 и НТЭРАТ ГА-93.
    Принимая решение продолжить полет на неисправном самолете, экипаж поставил под угрозу безопасность находящихся на борту пассажиров, а также сохранность воздушного судна, тем самым грубо нарушил требования пункта 2 статьи 57 Воздушного кодекса Российской Федерации.
    Перед вылетом с посадочной площадки Кобяй на борту самолета находилось 11 пассажиров. В нарушение требований п.7.1.4 НПП ГА-85 перед взлетом второй пилот инструктаж пассажиров по технике безопасности не провел, использование ими привязных ремней не проверил.
    Взлет производил командир воздушного судна. Из-за дефицита тяги, вследствие повреждения лопастей воздушного винта самолет не смог набрать необходимую скорость. Попытка КВС довыпустить закрылки на 30° привела к увеличению кабрирующего момента с возрастанием давящих усилий на штурвале, которые не удалось снять полным использованием триммера. В данной ситуации КВС принял решение произвести вынужденную посадку вне аэродрома на заснеженное поле. При выполнении посадки самолет столкнулся с деревьями, разрушился и сгорел.
    В результате аварии пассажиры и экипаж ВС получили травмы различной степени тяжести.
    Авария самолета обусловлена многочисленными грубыми нарушениями экипажем ВС требований руководящих документов гражданской авиации и безконтрольностью за его работой со стороны руководства Якутского авиационно-спортивного клуба РОСТО.
    Причиной авиационного происшествия явилось:
    - личная недисциплинированность командира воздушного судна - советника по безопасности полетов, принявшего решение на выполнение полета в состоянии алкогольного опьянения;
    - выполнение взлета на неисправном воздушном судне в результате грубого нарушения требований НПП ГА-85 и НТЭРАТ ГА-93, что привело к дефициту тяги на взлете и, как следствие, невозможности набора высоты и разгона скорости.
    В ходе расследования были выявлены следующие недостатки:
    - руководство Якутского авиационно-спортивного клуба РОСТО не сумело обеспечить контроль за экипажами, находящимися на дежурстве;
    - техническая документация в данном авиапредприятии ведется с отклонениями от требований нормативных документов, при этом допускаются исправления в формулярах, не все замененные агрегаты внесены в карточки учета ресурса;
    - на посадочной площадке Кобяй отсутствует Инструкция по производству полетов;
    - на аэродроме Сангар, к которому приписана посадочная площадка Кобяй, нет технических аварийно-спасательных средств для оказания помощи воздушным судам, терпящим бедствие, как в аэропорту, так и в районе ответственности.
    О низкой организации авиахимработ неоднократно говорилось в предыдущие годы. Только в 2000г. следствием этого стали 3 авиационных происшествия.
    Однако руководство авиапредприятий, осуществляющих эти работы и региональных органов ГСГА МТ РФ, на территории которых эти работы проводятся, не сделало должных выводов. В результате за семь месяцев 2001 года ситуация повторилась.
    Основными причинами авиационных происшествий при выполнении АХР в 2001 году вновь стали грубые нарушения летным составом правил выполнения. Не малую роль в причинах этих авиационных происшествий играли также некачественная предполетная подготовка, плохое взаимодействие членов экипажей и их недостаточный профессиональный уровень.
    25 апреля 2001 года в 13.30 (UTC) в районе площадки Некрасовская Краснодарского края, произошла авария самолета Ан-2 RA-17832 ОАО "Авиалинии Адыгеи" (Южное ОМТУ ВТ РФ)
    В процессе подготовки к четвертому вылету КВС не потребовал от представителя "Заказчика" выставления предупредительного сигнального знака на поле № 10, на котором имелись препятствия (ВЛЭП, пересекающая поле).
    Проведя краевые обработки полей №№ 7; 5; 4, подходы к которым были открыты, экипаж приступил к обработке поля №10 с восточной стороны при наличии на нем препятствия.
    Для пересечения ВЛЭП на безопасной высоте КВС обязан был на удалении 260 метров от восточной границы поля № 10 приступить к набору высоты. Однако, он этого не сделал и продолжал пилотирование самолета на рабочей высоте 5 м. Со слов второго пилота, он информировал КВС о наличии препятствия по курсу полета жестом, но КВС при этом не изменил режим полета. Из-за несогласованности в действиях экипажа, не наблюдая проводов на фоне лесополосы, КВС посчитал, что второй пилот предупредил его о наличии ЛЭП, расположенных на границе участка. И только после крика второго пилота: "Провода", и рывка им штурвала на себя КВС обнаружил провода. Но расстояние до них, по оценке КВС, уже не позволяло пересечь ВЛЭП без столкновения, и он принял решение, с целью избежания столкновения с проводами, пройти под ними.
При выполнении маневра на снижение произошло столкновение верхней частью киля с двумя нижними токонесущими проводами. Самолет потерял скорость и увеличил угол атаки, произошла его просадка и касание земли в трехточечном положении с небольшим сносом влево. После пробега по земле 15 метров для предотвращения последующего столкновения с близко расположенными (в 50м) препятствиями - насыпью дороги (высотой 1,5м, деревьями и опорами ЛЭП высотой до 9м) экипаж взятием штурвала на себя, увеличением режима работы двигателя до взлетного и довыпуском закрылков, оторвал самолет и перевел его в набор высоты. Однако препятствия преодолеть не удалось. Самолет воздушным винтом и нижней частью фюзеляжа сбил верхушку столба, после чего на ВС возникли вибрация, тряска и пожар с проникновением пламени в кабину пилотов.
    Второй пилот стоп-краном выключил двигатель, и экипаж произвел вынужденную посадку перед собой на вспаханное поле. При ударе ВС о землю КВС и второй пилот были выброшены из разрушенной кабины пилотов,
    По заключению Управления государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА МТ РФ,  авиационное происшествие  было  обусловлено  сочетанием  следующих неблагоприятных факторов:
    - нарушение экипажем требований раздела "При полетах на малых высотах" Инструкции по правилам ведения осмотрительности на земле и в воздухе экипажами воздушных судов гражданской авиации и п.п. 5.3.1., 5.3.2., 5.3.3., 5.3.6 Руководства по авиационно-химическим работам в ГА, в части изучения перед полетом характера местности, расположения искусственных препятствий и   установления порядка обработки местности, а также выполнения расчета безопасных условий выполнения полетов на авиационно-химических работах;
    - непринятие КВС мер по переводу самолета в режим набора высоты на установленном расстоянии от ЛЭП;
    - отсутствие должного взаимодействия между членами экипажа, выразившееся в выдаче вторым пилотом в нарушение п. 7.1.12 НПП ГА-85 информации о препятствии по курсу полета не по СПУ и с нарушением установленных правил фразеологии.
    12.07.2001 года в 4 км северо-восточнее н.п. Зенено (Вейделевский район Белгородской области) экипаж самолета Ан-2 RA-01447 ОАО "Белгородская авиакомпания ПАНХ" ("БелавиаПАНХ") (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ) производил полеты с площадки ПАНХ для выполнения АХР с целью десикации зерновых культур.
    На борту находилось 3 члена экипажа. Загрузка самолета составляла 1100 кг рабочей жидкости. Метеоусловия: переменная облачность без осадков, видимость более 10 км, температура воздуха 23°-28°С,ветер2-5м/сек.
    По предварительным данным полет выполнялся без заявки.
    После выхода из гона и выполнения стандартного разворота для повторного захода на поле в условиях холмистой местности экипаж не учел повышения рельефа местности в направлении разворота. Произошло касание самолета о землю колесами шасси.
    Проверяющий принял решение прекратить полет и выключил двигатель.
    На пробеге самолет столкнулся с деревьями лесополосы и получил значительные повреждения.
    Расследование аварии продолжается.
    27 апреля в 2001 года в 07.20 (UTC) в 4,5 км северо-восточнее н.п. Александровск Новоалександровского района Ставропольского края произошла авария самолета Ан-2 RA-40997 000 "Вираж" (Южное ОМТУ ВТ РФ).
    После взлёта и уборки механизации в процессе второго разворота на высоте 50 м произошли перебои в работе и падение мощности двигателя. Попытка КВС восстановить режим работы двигателя перемещением рычагов управления не удалась. Ручной насос РНА-1А для создания давления бензина в системе с целью обеспечения нормальной работы двигателя экипаж не использовал.
    По курсу снижения самолёта находились препятствия: лесополоса, опоры ЛЭП и бетонированный водоканал. С целью избежания лобового удара КВС направил самолёт на край лесопосадки. В конце пробега самолёт столкнулся левой полукоробкой крыльев с деревьями, развернулся влево на угол примерно 80° и остановился.
    В процессе расследования установлено, что экипаж, для выполнения полётов в качестве топлива несанкционированно использовал неэтилированный автомобильный бензин марки Аи-95 (ГОСТ 2084 - 77), непригодный для работы двигателя АШ-62ИР, и налетал на этом топливе 52 час. 52 мин. Через 25 часов эксплуатации на данном топливе в полёте произошло падение давления в топливной системе и повышение температуры масла. Авиатехник по указанию КВС произвёл замену фильтрующего элемента 12ТФ-29-1 и демонтаж тоннеля маслорадиатора.
    В связи с тем, что ненормальности в работе двигателя появились вновь через 25 часов, комиссией по расследованию был сделан вывод, что использовалось топливо с недостаточной фильтрацией. Это подтвердилось осмотром и исследованием фильтров топливной системы. На фильтрах и в корпусе фильтра тонкой очистки карбюратора обнаружены механические примеси, смолоотложения и частичная закупорка топливного канала на входе в фильтр тонкой очистки карбюратора фрагментами резины, которые явились причиной падения мощности и перебоев в работе двигателя.
    По заключению Управления государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА МТ РФ, причиной авиационного происшествия явилось нарушение работоспособности двигателя АШ-62ИР в полете из-за снижения давления и пропускной способности топливных фильтроэлементов 12ТФ29 и фильтра тонкой очистки карбюратора по причине использования некондиционного и неразрешенного для применения автомобильного бензина, что привело к обеднению топливной смеси, падению мощности, неустойчивой работе двигателя и как следствие к вынужденной посадке вне аэродрома, при выполнении которой произошло столкновение с препятствиями (деревьями).
    При расследовании были выявлены грубые нарушения требований руководящих документов оказывающие, значительное влияние на состояние безопасности полетов:
    - в результате грубого нарушения требований распоряжения Министерства транспорта России от 11.04.2001г. № НА-131-Р эксплуатация самолета осуществлялась на автомобильном бензине бесконтрольно.
    - перелет на временный аэродром в нарушение п.10.1.10 НПП ГА-85 выполнялся без связи с диспетчером УВД и без установленного на ВС барографа АД-2.

3.1.2. Инциденты с самолетами 4 класса из-за недостатков в работе летного состава

    В течение отчетного периода 2001 года с ошибками и нарушениями летного состава самолетов 4-го класса было связано 7 инцидентов (все с самолетами Ан-2).
    Кроме вышесказанного, еще одним характерным примером недостатков при проведении авиахимработ в отчетном периоде 2001 года стал серьезный инцидент, который произошел 23.05.2001 года в простых метеоусловиях с самолетом Ан-2 RA-32672 а/к "Башкирские АЛ" (Приволжское ОМТУ).
    При выполнении авиахимпрополки жидкими ядохимикатами произошло столкновение ВС с деревьями высотой около 10 м., растущих на возвышенности. Выбранное экипажем направление обработки поля и выход из гона, ориентируясь на сигнальщика, не обеспечили требуемый набор высоты и безопасный пролет на высоте 10 метров над препятствиями. При пролете точки с превышением около 60 м относительно уровня поля самолет на скорости полета около 135-140 км/ч, с вертикальной скоростью набора около 1,0-1,3 м/сек, левой полукоробкой крыльев столкнулся с кронами деревьев. После столкновения самолет развернуло влево на 20-30°.
    В дальнейшем экипаж долетел до оперативной точки и произвел посадку. После посадки, экипаж, при проведении осмотра обнаружил значительные повреждения верхней и нижней плоскостей левой полукоробки крыльев.
    В заключении комиссии по расследованию указывается, что причиной серьезного авиационного инцидента с самолетом при выполнении АХР явилась совокупность следующих нарушений, допущенных экипажем при выполнении данного полета:
    1. Объезд поля экипажем с целью его осмотра в нарушение пункта 5.3.2 Руководства по АХР-84г. и пункта 10.2.8 НПП ГА-85г. не производился.
    2. Экипаж не выполнил облет поля перед началом его обработки, как требует п. 5.3.2. Руководства по АХР-84 г., п. 10.2.8. НПП ГА-85г.
    3. КВС не определил характер сложности полей и порядок их обработки, в то время как характер местности не позволял обрабатывать поле в данном направлении. Тем самым экипаж нарушил требования п.5.3.1. Руководства по АХР-84г. в части исключения данного поля, как не пригодного для обработки.
    4. Направление обрабатываемого участка (гона), было выбрано не верно: в сторону превышения местности с наличием искусственных (линия электропередач) и естественных (лес) препятствий, находящихся перпендикулярно направлению полета.
    5. Не имея информации о характере препятствий за пределами обрабатываемого участка, экипаж произвел неверный расчет удаления сигнальщика, не обеспечивающего безопасность пролета препятствий, в нарушение Руководства по АХР-84г. п.5.3.10, п.5.3.11 и НПП ГА п.10.2.12.
    В числе других инцидентов, вызванных недостатками в работе экипажей самолетов 4 класса, необходимо обратить внимание на следующие события:
    29.06.2001 года экипаж самолета Ан-2 RA-70583 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ) после посадки, в конце пробега, допустил уклонение воздушного судна влево и выкатился за пределы площадки. Самолет скапотировал и получил повреждения.
    Выполнялся рейс по перевозке технического груза (4 бочки с Б-91 общим весом 750 кг). Решение на вылет было принято КВС на основании информации о годности площадки, полученной от находившегося на ней командира АЭ.
    При подлете к площадке командиром АЭ была дана информация об условиях захода и посадки. Экипаж произвел осмотр площадки и принял решение на посадку с курсом 260 гр.
    В нарушение требований РЭГА-94 площадка была обозначена только 4 бочками по углам, размер ее не соответствовал требованиям РЛЭ Ан-2. Несмотря на визуальные сигналы, которые подавал командир АЭ экипажу для исправления намеченной точки приземления, КВС произвел посадку значительно левее оси ВПП с последующим уклонением влево. Второй пилот, видевший, что КВС садится левее, не предупредил об этом. В конце пробега, на скорости менее 50 км/час, ВС правым колесом попало в мягкий грунт, самолет опустил нос, что привело к повреждению лопастей воздушного винта о грунт.
    По заключению комиссии по расследованию причиной инцидента явилось необоснованное решение командира АЭ о посадке самолета на площадку, не отвечающую требованиям РЭГА.

3.2. Отказы авиационной техники на самолетах 4 класса за 7 месяцев 2001г.

    С отказами авиационной техники в полете на самолетах 4 класса за семь месяцев 2001 года было связано 15 инцидентов. Произошло также одно авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-40997 ООО "Вираж" (Южное ОМТУ ВТ МТ РФ), связанное с отказом двигателя в полете, обстоятельства и причины которого приведены выше.
    Распределение инцидентов по типам отказавших систем приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение инцидентов с самолетами 4 класса по типам отказавших систем

    Наиболее часто в отчетный период происходили отказы двигателей, а также шасси и связных радиостанций.
    Причинами отказов в 8 инцидентах явились конструктивно-производственные недостатки отказавших агрегатов, 1 инцидент явился следствием некачественного проведения оперативного техобслуживания, 5 инцидентов на момент написания данной справки находились в стадии расследования. В одном случае комиссия по расследованию причину отказа тормозной системы 01.01.01 г. на самолете АН-2 RA-02310 не установила.
    Ряд инцидентов, связанных с отказами авиационной техники в полете на самолетах 4 класса, рассмотрен в "Информации о состоянии безопасности полетов за 4 месяца 2001 года". Из инцидентов, расследование которых закончено после написания вышеуказанной информации, представляют интерес следующие:
    25.04.2001 при перегонке самолета Ан-2 RA-02207 ПАНХ ОАО (Южное ОМТУ) из а/п Краснодар на оперативную точку Братский Тихорецкого района на исполнительном старте произошел отказ тормозной системы.
    В результате расследования установлено, что отказ системы торможения самолета произошел из-за падения давления воздуха в воздушной системе тормозов вследствие разрушения тормозного шланга левого колеса.
    Разрушения тормозного шланга левого колеса (черт. № Ш5 800-54-1) вызвано рассоединением наконечника муфты с металлической оплеткой и резиновым рукавом по причине недостаточного обжатия наконечника в процессе заделки при изготовлении.
    Данный дефект является конструктивно-производственным недостатком.
    07,05.2001г. после взлета самолета Ан-2 RA-33052 а/к "Волгоград-Спецавиа" (Южное ОМТУ) из а/п Волгоград на высоте 200 м появилась тряска двигателя, экипаж принял решение о выполнении посадки на аэродроме вылета, о чем доложил диспетчеру УВД. Посадка в аэропорту Волгоград произведена благополучно.
    Причиной тряски двигателя явилось кратковременное зависание клапана выпуска цилиндра № 9. Зависание выпускных клапанов двигателя АШ-62ИР - конструктивно-производственный дефект, связанный с низкими термостабильными свойствами применяемого масла МС-20.
    17.06.2001 при производстве посадки самолета Л-410УВП RA-67553 ГУП "2-й Архангельский ОАО" (Архангельское МТУ) в а/п Васьково, на этапе снижения с эшелона и перехода до высоты круга, произошел отказ правого двигателя (посторонний повышенный шум, падение мощности и возникновение вибрации). Экипаж выключил отказавший двигатель и произвел благополучную посадку на аэродроме назначения.
    Комиссия установила, что отказ правого двигателя произошел из-за обрыва лопатки турбины компрессора с последующим повреждением РК и СА турбины компрессора, РК и СА свободной турбины, вследствие конструктивно-производственных недостатков.

4. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ НА ВЕРТОЛЕТАХ
ЗА СЕМЬ МЕСЯЦЕВ 2001Г.

    За истекший период 2001 года (по состоянию на 31.07.01) с вертолетами гражданской авиации РФ произошло 10 авиационных происшествий, в том числе 3 катастрофы, в которых погибло 13 человек (4 члена экипажа и 9 пассажиров) и 52 инцидента.
    Состояние безопасности полетов на вертолетах остается неудовлетворительным: по сравнению с семью месяцами 2000 года, общее число авиационных происшествий за семь месяцев 2001 года возросло на 25%, количество катастроф - в 1,5 раза, а число погибших в них людей увеличилось - более чем в 6 раз (2 - за 7 месяцев 2000г. и 13 - за семь месяцев 2001г.).
    Распределение событий по типам вертолетов приведено в таблице 4.1.

Таблица 4.1

Распределение событий по типам вертолетов в 2001 году

    Анализ обстоятельств и причин авиационных происшествий с вертолетами за семь месяцев 2001 года, часть из которых на время составления справки находится в стадии расследования, показал, что 7 из 10 авиационных происшествий были связаны с недостатками деятельности летного состава.
    Причинами одного из авиационного происшествия стал отказ двигателя в полете.
    Кроме отмеченных авиационных происшествий в отчетном периоде произошли еще 2 авиационных происшествия с вертолетами Ми-8 и Ми-2, расследования которых продолжается, но находятся на таких стадиях, которые на время составления справки не позволяет сделать выводы об их причинах.
    Из 52 инцидентов с вертолетами в отчетном периоде 10 произошли из-за недостатков в работе летного состава, а 41 инцидент был вызван отказами авиационной техники в полете. Еще один инцидент по данным первоначального донесения произошел из-за временной потери радиосвязи в полете.
    Таким образом, за семь месяцев 2001 года наибольшее влияние на безопасность полетов на вертолетах, как и в предыдущие годы, продолжали оказывать недостатки в работе летного состава, с которыми было связано 70% авиационных происшествий и 20% инцидентов.
    Возросло, по сравнению с аналогичным периодом 2000года, в два раза число авиационных происшествий, в причинах которых - отказы авиационной техники в полете (2 -отчетный период 2001г. и 1 - такой же период 2000г.).

4.1. Недостатки в работе летного состава вертолетов
4.1.1. Авиационные происшествия из-за недостатков в работе летного состава вертолетов

    Основными факторами недостатков в работе летного состава вертолетов, приведших к авиационным происшествиям, за семь месяцев 2001 года стали:
    - нарушения экипажами правил выполнения полётов, низкий уровень производственной дисциплины и безответственное отношение к выполнению профессиональных обязанностей;
    - принятие решений, неадекватных конкретной ситуации в полёте;
    - ошибки в технике пилотирования;
    - отсутствие должного взаимодействия в экипаже,
    - неправильная эксплуатация авиационной техники в полёте.
    Все авиационные происшествия явились следствием проявления нескольких указанных факторов, однако, приведенное распределение позволяет выделить основные группы причин всей совокупности авиационных происшествий, связанных с недостатками в работе летного состава при эксплуатации вертолетов.
    Анализ обстоятельств авиационных происшествий с вертолетами за семь месяцев 2001 года позволяет разделить их также на две основные группы, для каждой из которых характерно проявление совокупности идентичных по своему характеру основных недостатков в работе летного состава. Это:
    1. Авиационные происшествия вследствие потери пространственной ориентировки экипажем в условиях ухудшения видимости из-за образования снежного вихря при взлете или посадке (3 авиационных происшествия).
    Для этой группы событий типичными явились нарушения экипажами установленных требований по пилотированию в условиях образования снежного, сопровождавшиеся ошибками в технике пилотирования и неправильными решениями из-за отсутствия должного взаимодействия в экипаже.
    2. Авиационные происшествия при посадках на площадки, подобранные с воздуха (3 авиационных происшествия).
    Основными причинами этой группы авиационных происшествий стали нарушения требований по подбору посадочных площадок с воздуха, ошибки в технике пилотирования, недостаточная осмотрительность, а также неправильное определение ветровой обстановки при заходе на посадку.
    Из трех авиационных происшествий, в которых при взлете или посадке вертолеты попадали в условия образования снежного вихря, два произошли с проверяющими на борту, которые сами пренебрегли предписанными, установленными правилами и действиями при полете в таких условиях.
    08.02.2001 года в районе устья реки Тайжо (бывший н.п. Тайжо 1) Томской области (А=248°, расстояние 285 км от Колпашево) произошла авария вертолета Ми-8 RA-24210 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ ВТ МТ РФ).
    Экипаж выполнял транспортно-связной полет по перевозке вахты и охотника. Последний пункт вылета - площадка Пески.-в 4 км от КТА а/п Колпашево, намеченный пункт посадки -бывший н.п. Тайжо 1. На борту находилось 3 члена экипажа, 17 пассажиров и 924 кг груза.
    КВС: Струков В.В., пилот 1 класса, общий налет - 11903 часа, на данном типе - 10984 часа, в качестве КВС - 7688 часов.
    При заходе на посадку на подобранную с воздуха площадку, при зависании вертолет попал в снежный вихрь.
    Находясь в снежном вихре, экипаж потерял пространственную ориентировку, не предпринял мер по уходу на 2-й круг, а в течение двух минут производил маневрирование над площадкой. При этом за время 3-5 секунд изменение крена достигало от 15° влево до 15° вправо, а тангаж от -2,5° до +12,3°.
    Такое изменение крена и тангажа, при недостаточно координированных действиях по управлению вертолетом, свидетельствуют о полной потере экипажем визуального контакта с землей.
    В результате вертолет зацепился лопастями НВ за землю и опрокинулся на правый борт. 3 члена экипажа и 14 пассажиров получили травмы различной степени тяжести, вертолет получил значительные повреждения.
    По Заключению УГНБП ГСГА МТ РФ авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
    - невыполнение технологии подготовки к посадке на заснеженную площадку, при которой предусмотрено акцентирование внимания членов экипажа на возможности образования снежного вихря и назначение конкретных ориентиров на площадке, которые будут использоваться для определения пространственного положения вертолета;
    - невыдерживание параметров запланированного вида посадки по вертолетному вне зоны влияния "воздушной подушки" и, как следствие, выполнение зависания вертолета на малой высоте, что привело к попаданию вертолета в зону сильного снежного вихря, исключившего возможность визуального наблюдения естественного горизонта и наземных ориентиров;
    - попытки завершения процесса посадки вертолета при потере пространственной ориентации в условиях снежного вихря, вместо принятия мер по выходу из снежного вихря и уходу на второй круг;
    - недостаточное взаимодействие членов экипажа, выразившееся в отсутствии своевременного информирования о видимости земли, параметрах полета и пространственном положении вертолета.
    При расследовании этого авиационного происшествия был отмечен также ряд нарушений, допущенных экипажем в ходе выполнения полета, а именно:
    - подготовка к посадке не содержала ряда обязательных элементов, предусмотренных РЛЭ Ми-8;
    - была нарушена инструкция по взаимодействию членов экипажа при наличии пыльных или снежных вихрей;
    - бортмеханик был исключен из участия в процессе контроля пространственного положения вертолета на сложном этапе полета, так как покинул свое рабочее места с высоты 110-120 метров, т.е. еще до зависания вертолета.
    Закончено расследование катастрофы вертолета Ми-8Т RA-06125 ООО "МАП Авиагарант" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ) от 24.02.2001г., в составе экипажа которого находился проверяющий.
    Обстоятельства этого события подробно изложены в "Информации о состоянии безопасности полетов в ГА РФ за январь - апрель 2001 г.".
    Напомним, что площадка, с которой взлетал экипаж вертолета, была подобрана с воздуха на замерзшем болотистом берегу водоема ("старицы" реки размером ~ 550м х 75м), окруженного сплошным лесом с высотой деревьев до 25м. и была покрыта снегом глубиной до 1м.
    Взлетная масса вертолета, с учетом остатка топлива и взятого ранее на борт груза (рыбы), находилась в пределах 10610кг, центровка +150мм, что позволяло экипажу выполнить взлет вне зоны влияния воздушной подушки. Однако, проверяющий принял решение на выполнение взлета в зоне влияния воздушной подушки.
    Активное пилотирование в процессе взлета осуществлял проверяющий с правого пилотского кресла.
    В процессе выполнения разгона вертолета вдоль берега возник снежный вихрь высокой интенсивности. При этом экипаж полностью потерял пространственное положение вертолета. Не контролируя расстояние до деревьев, находившихся на возвышенном берегу прямо по курсу взлета, во избежание столкновения с ними, пилотирующий начал выполнять отворот влево, в процессе которого вертолет достиг угла тангажа 35° на кабрирование и левого крена более 60°. Выполнив разворот на 130° влево, вертолет на удалении ~ 120м от западного (левого по направлению взлета) берега столкнулся с верхушками деревьев. На удалении 110м от точки первого касания верхушки дерева произошло столкновение вертолета с поверхностью земли.
    В результате один пассажир погиб, остальные пассажиры и члены экипажа получили телесные повреждения различной степени тяжести, вертолет полностью разрушен.
    Комиссия по расследованию авиационного происшествия явилась следствием следующих факторов:
    - нарушение экипажем требований РЛЭ Ми-8 п. 4.9.3.3, дающих однозначные рекомендации по производству взлета в условиях снежного вихря;
    - выполнение взлета с площадки, не отвечающей требованиям безопасности в части соотношений высоты и удаленности препятствий при взлете;
    - неправильный выбор проверяющим метода взлета по вертолетному в зоне влияния воздушной подушки в условиях возможного возникновения снежного вихря;
    - несоблюдение членами экипажа технологии работы и должного уровня взаимодействия в условиях снежного вихря, в результате чего экипажем была допущена потеря пространственного положения вертолета и уклонение вертолета в сторону препятствий;
    - несоразмерные действия проверяющего органами управления с целью избежать столкновения с препятствиями, которые привели к созданию недопустимых левого крена и тангажа, результатом чего явилась потеря высоты и столкновение ВС с деревьями.
    Обстоятельства и причины аварии вертолета Ми-2 RA-23379 авиакомпании "Норд Эйр" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ) 04.02.2001 года в а/п Мячково также подробно изложены в "Информации о состоянии безопасности полетов в ГА РФ за январь - апрель 2001 г.".
    Экипаж этого вертолета в составе: КВС Агаджанова О.М. и проверяющего пилота-инструктора (заместителя генерального директора а/к "Баркол" по ОЛР) Маркелова В.М. выполнял на аэродроме Мячково тренировочный полет для отработки техники пилотирования на площадки со свежевыпавшим снегом. Пилот-инструктор демонстрировал возникновение "снежного вихря" и методику выхода из него, выполняя периодические зависания и снижения над ИВПП.
    В процессе выполнения последнего зависания на высоте около 10 м между правой кромкой ИВПП и ее осевой линией у вертолета появилась тенденция к боковому перемещению влево со снижением и развороту влево.
    В процессе перемещения и снижения вертолет оказался над заснеженной частью левой боковой полосы безопасности в зоне влияния "снежного вихря".
    Экипажем было принято решение о выходе из зоны влияния "снежного вихря" методом разгона скорости. В процессе разгона вертолет, перемещаясь, столкнулся с деревьями, стоящими у ограды аэропорта, и опрокинулся на левый борт.
    По заключению комиссии авиационное происшествие произошло из-за ошибочных действий пилота-инструктора, приведших к смещению вертолета на заснеженную часть летного поля, попаданию в условия "снежного вихря" и потере контакта с наземными ориентирами в направлении перемещения ВС, что привело к его столкновению с деревьями и заснеженной поверхностью земли.
    Два из трех авиационных происшествий при выполнении посадок на площадки, подобранные с воздуха, произошли из-за столкновения вертолетов рулевым винтом с землей или с препятствием по курсу посадки, а третье стало следствием грубой посадки.
    17 мая 2001 года экипаж вертолета Ми-8 RA-24240 Мирнинского АП (Саха (Якутское) ТУ ВТ РФ) выполнял аварийно-спасательные полеты в районе поселка Южная Нюя в районе г. Ленска.
    На борту находилось 3 члена экипажа (один из них - проверяющий), 2 спасателя и 1 эвакуированный.
    Метеоусловия: облачность 1500 м, кучево-дождевая, видимость 10 км, ветер 220°, 2 м/с, температура плюс 4°С.
    КВС: Чалбаш Д.Э., пилот 2 класса ГА, общий налет - 6450 час., в качестве КВС Ми-8 -1495 час.
    Проверяющий: Васев А. М., пилот 1 класса ГА, общий налет - 13662 час., в качестве КВС -10511 час.
    После завершения спасательных работ в районе н.п. Салдыкель экипаж, по распоряжению диспетчера, направился в район поселка Южная Нюя для оценки обстановки в его районе. Поскольку облет поселка и реки Лена в его окрестностях показал, что необходимости в АСР нет, экипаж принял решение произвести посадку в поселке Южная Нюя на площадку, подобранную с воздуха, для высадки находившегося на борту местного жителя, спасенного ранее в затопленном н.п. Салдыкель.
    Экипаж наметил для посадки картофельное поле, находившееся посреди поселка и обнесенное по периметру забором.
    Однако, экипаж при осмотре не заметил телефонных проводов, натянутых над выбранной площадкой на небольшой высоте именно в месте планируемого приземления. Комиссия по расследованию при анализе ситуации отмечает, что обнаружение экипажем при осмотре с воздуха указанных проводов, самостоятельно перекинутых через поле местным жителем и не обозначенных в полетных картах, из-за их малого сечения (около 3 мм) и неконтрастного черного цвета оплетки по отношению к темной земле было практически исключено.
    При заходе на посадку на удалении около 40 метров от предполагаемого места посадки истинная высота вертолета над уровнем площадки составляла 5...6 метров и телефонные провода стали проецироваться на контрастном фоне неба.
    Пилотирующий командир вертолета, производивший расчет на посадку и концентрировавший внимание на земле, проводов по-прежнему не замечал. Однако проверяющий, находившийся на правом рабочем месте, переведя взгляд на горизонт, внезапно увидел приближающееся препятствие.
    Для предотвращения столкновения с проводами проверяющий рефлекторным и несоразмерным отклонением ручки управления циклическим шагом на себя значительно увеличил угол тангажа на кабрирование (от 2,5° до 19°) и одновременно увеличил общий шаг НВ до 12°. В это время хвост вертолета находился над забором, высота которого составляла около 2-х метров, и резкое изменение пространственного положения вертолета привело к соударению с препятствием лопастей рулевого винта, что повлекло за собой их полное разрушение.
    Значительное повреждение рулевого винта вызвало сильную вибрацию, приведшую к разрушению концевой балки и, как следствие, к неуправляемому вращению и кренению вертолета. Через несколько секунд вертолет столкнулся с землей и опрокинулся на правый борт.
    В результате происшествия вертолет получил значительные повреждения несущей системы, хвостовой балки и рулевого винта. Экипаж и пассажиры не пострадали.
    В заключении комиссии по расследованию указывается, что авиационное происшествие стало следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - недостаточной осмотрительности экипажа при подборе с воздуха площадки для посадки в пределах населенного пункта;
    - резкого изменения проверяющим пространственного положения вертолета (увеличения угла тангажа до 19° на кабрирование) на малой высоте при попытке избежания столкновения с внезапно попавшим в поле зрения препятствием (телефонными проводами) в непосредственной близости по курсу посадки;
    - наличия в месте посадки необозначенных в полетных картах телефонных проводов, заметить которые из-за их малого сечения и неконтрастного по отношению к подстилающей поверхности цвета при предварительном осмотре площадки экипаж не мог.
    03.07.2001 года в 13.00 UTC в районе города Орел (10 км восточнее) произошла авария вертолета Ми-2 RA-15669 ЗАО "Смоленскаэротранс" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ).
    Вылет с оперативной точки Стальной конь не был предусмотрен полетным заданием и был осуществлен без выхода на связь с органом УВД а/п г. Орел.
    На борту находилось 2 члена экипажа, пассажиры и груз отсутствовали.
    КВС: Кирсанов А.П., пилот 3 класса, общий налет - 5840 часов, из них на Ми-2 - 3240 час.
    Находясь на оперативной точке, экипаж, без уведомления службы УВД, днем, в простых метеоусловиях, произвел вылет на а/д РОСТО "Пугачевка" для заливки аккумуляторов дистиллированной водой.
    При возвращении на оперативную точку экипаж принял решение произвести посадку с подбором на берег озера для купания.
    При выборе площадки экипажем не был оценен рельеф местности. Вертолет был приземлен под уклон берега, из-за чего под рулевым винтом оказался выступающий склон, а под передней стойкой - уклон в сторону воды. Бортмеханик, покинувший вертолет чтобы оценить состояние площадки, решил, что вертолет необходимо переместить вперед и подал знак КВС на движение.
    В процессе движения вертолет задел рулевым винтом за землю, что привело к отделению его вместе с хвостовым редуктором от концевой балки. Вертолет, потеряв управляемость, опрокинулся на правый борт и сместился правым бортом в воду, получив значительные повреждения конструкции. Экипаж не пострадал.
    По заключению комиссии по расследованию авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих неблагоприятных факторов:
    - недисциплинированность КВС, выразившаяся в выполнении несанкционированного полета;
    - неосмотрительность экипажа при выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха, что привело к приземлению вертолета на площадку с уклоном вперед и выступающим склоном под рулевым винтом.
    - неправильные действия экипажа при исправлении ошибки приземления вертолета, приведшие к касанию рулевым винтом поверхности земли.
    - недостаточный контроль со стороны руководства авиакомпании "СмоленскАэроТранс" за работой экипажа в отрыве от базы,
    04.07.2001 года на площадке в районе реки Сидоровка Мурманской области произошла авария вертолета Ми-2 RA-23380 ЛАП "Ржевка" (Северо-Западного ОМТУ ВТ РФ).
    Выполнялся транспортно-связной полет с пассажирами заказчика по маршруту лагерь Варзино - река Сидоровка. На борту находилось 6 пассажиров (иностранные граждане), 2 члена экипажа и 10 кг груза.
    КВС: Киселев В.В., пилот 2-го класса, минимум ПВП 150/2000/18 м/с, общий налет - 8305 час., на вертолете Ми-2 - 2150 час., в качестве КВС Ми-2 - 2118 час.
    Бортмеханик: Конюхов В.А., 1-й класс, общий налет - 4949 час., на вертолете Ми-2 - 4949 час.
    Метеоусловия: видимость более 10 км , облачность 600 м сплошная, температура +8°С, ветер запад, северо-запад, 5-10 м/сек, порывы до 15 м/сек.
    По информации последующего донесения выполнялся транспортный полет по заявке "заказчика" для доставки пассажиров (иностранных туристов) в район реки для рыбной ловли. КВС принял решение произвести посадку на подобранную площадку в районе реки Сидоровка без прохода над ней. При этом экипаж не учел сложной ветровой обстановки и аэрографических особенностей местности. На высоте 5-6 м при гашении поступательной и вертикальной скоростей произошла просадка вертолета с касанием основными стойками сырого мягкого грунта с последующим столкновением хвостовой балки с твердой каменной породой, находящейся под мягким грунтом. Вертолет отделился от земли и со значительным углом пикирования передней частью кабины столкнулся с землей и опрокинулся на правый борт.
    ВС получило значительные повреждения. Экипаж не пострадал, 4 пассажира получили телесные повреждения различной степени тяжести.
    Эти события свидетельствуют о том, что по-прежнему слабым элементом в организации летной работы остается контроль за работой летных экипажей и оценка их квалификации при принятии решения о допуске к полетам или к видам авиационных работ.
    Характерным примером последствий нарушений экипажами полноты и последовательности выполнения обязательных технологических процедур перед вылетом и в полете стало авиационное происшествие с вертолетом Ми-8 RA-24134 ГУАП "Нижневартовское АП" (Приобское МТУ ВТ РФ) 02.07.2001 года в районе Нижневартовска.
    Экипаж вертолета с проверяющим на борту в простых метеоусловиях, днем выполнял транспортно-связной полет по маршруту Нижневартовск - Кондинск, На борту находилось 4 члена экипажа, 2 пассажира и 400 кг груза.
    КВС: Сташкевич В. А., пилот 1 класса ГА, общий налет - 11568 час., в качестве КВС Ми-8 - 9083 час.
    Проверяющий: Белицкий Н. И., пилот 1 класса ГА, общий налет - 17375 час., в качестве КВС Ми-8- 11813 час.
    На время написания Справки расследование события продолжалось, но было уже установлено, что перед взлетом экипаж не включил перекачивающие насосы подачи топлива из подвесных баков в расходный.
    Через 30 минут полета, на истинной высоте 150 м произошло самовыключение обоих двигателей из-за прекращения подачи топлива. При выполнении вынужденной посадки на авторотации вертолет провалился всеми опорами шасси в болотистый грунт и опрокинулся на левый борт. На месте авиационного происшествия при осмотре вертолета не было обнаружено топлива в расходном баке при наличии около 1000 кг его в других баках.
    Вертолет получил значительные повреждения конструкции. Два члена экипажа получили травмы.
    4.1.2 Инциденты с вертолетами из-за ошибок и нарушений экипажей
    Из анализа инцидентов с вертолетами, связанных с недостатками в работе летного состава в период с 01.01.2001г. по 31.07.2001года, следует, что причины ряда из них совершенно аналогичны типичным для семи месяцев авиационным происшествиям и подтверждают необходимость усиления контроля за деятельностью экипажей, дополнительной подготовки и проверки их готовности к выполнению полетов с подбором посадочных площадок с воздуха.
    Например, 05.04.2001 года произошел инцидент с вертолетом Ка-26 RA-19604 АП "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР).
    Комиссия по расследованию установила, что при выполнении взлета с площадки ограниченных размеров на этапе разгона скорости КВС допустил снижение вертолета, вследствие чего произошло касание лопастей нижнего несущего винта с верхушками мелколесья, находящегося по курсу взлета. Далее КВС продолжил взлет и выполнил полет до пункта назначения.
    По заключению комиссии инцидент был обусловлен сочетанием следующих факторов:
    - подбор посадочной площадки, не соответствующей размерам, предусмотренным РЛЭ вертолета Ка-26;
    - ошибочные действия командира, выразившиеся в несоразмерности темпа увеличения общего шага несущего винта и приемистости двигателей с одновременной отдачей ручки циклического шага "от себя", приведшей к потере оборотов несущего винта и снижению вертолета.
    30.06.2001 года в простых метеоусловиях, произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8 RA-22590 ФГУП "Томскавиа" (Западно-Сибирское ОМТУ).
    При посадке на площадку с бревенчатым настилом КВС расположил вертолет в непосредственной близости от заднего края площадки. Местонахождение вертолета на настиле площадки не насторожило членов экипажа, никто из них не подсказал командиру об опасном расположении вертолета.
    После получения команды от КВС бортмеханик приступил к высадке пассажиров. На место приземления он не обратил внимания, объясняя это тем, что выгрузка будет производиться без сброса шага и команды от КВС на выход из вертолета не поступало. Однако, КВС после уменьшения общего шага до 4 град, самостоятельно принял решение на сброс шага до 1 град. и перевел двигатели на малый газ, не информируя об этом экипаж.
    КВС, в нарушение требований п.4.7.2. РЛЭ вертолета Ми-8, перед сбросом общего шага до 1град. и выводом коррекции не использовал тормоза основных колес шасси. Бортмеханик, заняв рабочее место, спросил у КВС: "Коррекцию вывел зачем?", на что КВС ответил: "Сейчас введу" и одним движением ввел правую коррекцию.
    Вертолет, в результате увеличения реактивного момента несущего винта и непринятия необходимых мер со стороны КВС, развернуло влево. При этом левое основное колесо шасси скатилось с настила и провалилось между бревнами нижнего настила.
    В сложившейся ситуации КВС, в отступление от требований п.4.4.18 Предупреждения №2 РЛЭ вертолета Ми-8, на оборотах несущего винта 64% энергично, с темпом 5 град. в сек. увеличил общий шаг сначала до 5 град., затем до 7,8 град.
    В этот момент вертолет имел следующие положения и параметры: левый крен - 18 град.;
    тангаж +1 град.; шаг - 6,5 град.; обороты НВ > 100%,
    При столь резком увеличении мощности двигателей резко возросла тяга несущего и рулевого винтов, что способствовало увеличению левого крена вертолета до 21 град. и правому развороту.
    Разворот вертолета вправо и "защемление" левого основного колеса между бревнами настила не дали возможности КВС сбалансировать воздушное судно по крену и оторвать его от настила площадки.
    В результате появления недопустимого крена лопасти НВ ударили о болотистую поверхность и разрушились.
    Для предотвращения опрокидывания вертолета бортмеханик самостоятельно выключил двигатели и обесточил вертолет.
    По заключению комиссии по расследованию серьезный инцидент явился следствием сочетания следующих факторов:
    - неправильный выбор КВС места приземления на посадочной площадке;
    -нарушение требований "Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа вертолета Ми-8" раздел "Полеты с подбором площадок с воздуха" и п.4.14.14; п. 4.14.15; п.4.7.2. РЛЭ вертолета Ми-8, при выполнении посадки подобранной с воздуха КВС не дал команду на осмотр площадки и, не убедившись в правильности выбора места приземления, без команды бортмеханика сбросил ОШ и вывел коррекцию, не установив вертолет на стояночный тормоз;
    - неправильные действия КВС в процессе развития особой ситуации, т.е. в нарушение требований п. 4.14.18. "Предупреждение 2" РЛЭ Ми-8 КВС не дал команду на выключение двигателей, а пытался восстановить пространственное положение вертолета увеличением мощности двигателей и отклонением органов управления;
    - отсутствие должного взаимодействия членов экипажа при заходе на посадку и в процессе выполнения посадки;
    - недостаточный организационный уровень, слабая методическая подготовка КЛС и как следствие этого низкий уровень ОЛР в Колпашевской ОАЭ;
    - неэффективный контроль со стороны командного состава ФГУП "ТомскАвиа" за организацией, обеспечением и выполнением полетов в Колпашевской ОАЭ.
    За семь месяцев 2001 года продолжали повторяться инциденты, которые явились типичными и для предыдущих лет, связанные с плохой осмотрительностью при маневрировании, что приводило к касанию вертолетов о деревья и другие препятствия.
    Так 17.06,2001 года при  выполнении экипажем вертолета Ми-8 RA-22637 ГУАП "Нижневартовское АП" (Приобское МТУ) маневрирования на висении в районе буровой произошло столкновение лопастями рулевого винта вертолета с ветвями отдельно стоящего дерева. Повреждения РВ было обнаружено только на послеполетном осмотре.
    4.2. Отказы авиационной техники на вертолетах
    По предварительным результатам расследования, за семь месяцев 2001 года непосредственно с отказом авиационной техники в полете на вертолетах связано 1 авиационное происшествие.
    13.07.2001 года в 10 км южнее районе н.п. Тузинкурт Тюменской области произошла авария вертолета Ми-8 RA-24111 АП Югорского филиала "Газпромавиа" (ОМТУ ЦР ВТ МТ РФ).
    Экипаж выполнял транспортно-связной полет по маршруту Советский - Белоярский с целью перевозки служебного груза и служебных пассажиров,
    На борту находилось 3 члена экипажа, 2 служебных пассажира и 2595 кг груза.
    КВС: Птахов В.В. пилот 1 класса, общий налет - 5365 часа, на данном типе - 5365 часов, в качестве КВС - 2933 часа.
    Метеоусловия в районе авиационного происшествия:
    Ветер 320/3, видимость - 6000 м, облачность - рассеянная, верхняя, Т= +23°С, давление -750 мм рт.ст., что соответствовало прогнозу погоды.
    Взлетная масса составляла 12000 кг, центровка - плюс 180 мм. В момент события полетная масса составляла 11700 кг.
    При полете над лесной местностью (высота деревьев 50 м) на высоте 350 м произошло самопроизвольное уменьшение режима работы правого двигателя до малого газа. Экипаж принял решение о производстве вынужденной посадки, так как выполнение горизонтального полета приданной полетной массе было невозможно.
    От момента отказа до посадки прошло примерно 3-4 минуты. За это время пассажирами было сброшено с вертолета 600-1000 кг груза.
    На удалении 86 км от аэропорта Советский (азимут 360°) вертолет произвел посадку на мелколесье. При выполнении вынужденной посадки деревом (сосна) пробит фюзеляж в районе грузовой кабины, разрушены хвостовая балка, лопасти несущего и рулевого винтов.
    При осмотре правого двигателя обнаружено разрушение трубки высокого давления.
    В результате авиационного происшествия все члены экипажа получили серьезные травмы.
    Расследованием установлено, что причиной отказа правого двигателя явилось разрушение топливного трубопровода подвода топлива высокого давления к агрегату РО-40М из полости перед дозирующей иглой агрегата НР-40ВА. Это привело к недопустимому уменьшению подачи топлива в двигатель. Разрушение трубопровода носило усталостный характер и произошло под действием повышенных вибрационных нагрузок, обусловленных нарушением условий закрепления трубопровода на двигателе и включением в его состав на недостаточно подкрепленном участке непредусмотренной чертежом сосредоточенной массы в виде переходника при устранении негерметичности трубопровода на участке ТО авиапредприятия Югорского филиала "Газпромавиа" с грубыми отклонениями от требований Регламента ТО вертолета Ми-8.
    За семь месяцев 2001 года из-за отказов авиационной техники в полете на вертолетах произошло также 40 инцидентов, в числе которых несколько инцидентов, которые лишь по счастливому стечению обстоятельств не закончились более тяжелыми последствиями. Среди них такие, как:
    - инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24246 а/к "Восток" (Дальневосточное ОМТУ) от 27.07.01r. После прилета в Хабаровск экипажем была сделана запись в бортжурнале:
    "Невыработка топлива из правого подвесного бака". Остаток топлива в правом подвесном баке 800 литров, левый подвесной бак пустой. На заключительной стадии полета началась выработка топлива из расходного бака. При осмотре дренажей топливной системы (доработанной по бюллетеню М2545 БУ-Г) вертолета обнаружено закупоривание трубопровода 8АТ61004045 в районе проходника 2712А-14, соединяющего дренаж подвесного бака с дренажом дополнительного бака волокнистым материалом с остатками смазки. Трубопровод закупорен со стороны трубки сброса за борт;
    - серьезный инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-22641 авиакомпании "Когалымавиа" (Приобское МТУ), происшедший 30.07.01г. В полете экипаж обнаружил отказ путевого управления. При выполнении вынужденной посадки на площадку, подобранную с воздуха вертолет получил серьезные повреждения.
    Расследование этих и ряда других инцидентов с вертолетами из-за отказов авиационной техники в полете на время составления справки не завершено. Из поступивших материалов расследования следует, что большинство их (68%) произошли из-за конструктивно-производственных недостатков, около 14% явились следствием некачественного технического обслуживания и 18% были связаны с недостатками в работе АРЗ.
    Распределение инцидентов по типам вертолетов и видам отказавших систем приведено в Таблице 4.1.

Таблица 4.1

Инциденты с вертолетами из-за отказов авиационной техники в полете за 7 месяцев 2001 года

    Характер распределения отказов, происшедших на вертолетах всех классов, не отличается от фиксируемого на протяжении последних лет. Наибольшее влияние на безопасность полетов вертолетов оказывают отказы двигателей и трансмиссии. При этом основными факторами, определившим их причины, явились конструктивные недостатки.
    Результаты расследования инцидентов, связанных с отказами авиационной техники из-за конструктивно производственных, выявляют также недостатки в обеспечении поддержания летной годности парка ВС. Так, ежегодно происходят инциденты, связанные отказами изделий AT из-за конструктивных и производственных дефектов, по которым уже выпущены соответствующие бюллетени. Однако, учитывая, что данные бюллетени в ряде случаев предусмотрено выполнять только при ремонте, указанные дефекты продолжают периодически выявляться в процессе ТЭ.
    Например, 13.01.2001г. произошел инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-06134 ГУП "Комиавиатранс" (Коми ТУ). После взлета, первого разворота и набора высоты 600 метров экипаж услышал посторонний шум в районе силовой установки и принял решение о возврате на аэродром вылета.
    В процессе снижения высоты полета и захода на посадку экипаж наблюдал неоднократное мигание табло "Стружка правого двигателя". В дальнейшем с высоты 20 метров табло "Стружка правого двигателя" загорелось устойчиво и давление масла в правом двигателя возросло до 8,0 кг/см2.
    При анализе пробы масла, из правого двигателя в масле обнаружены механические примеси и графитовая пыль. При исследовании двигателя ТВ2-117АГ в ОАО "Уральский завод ГА" было установлено, что:
    - шарикоподшипник IV опоры 5-126215Р сухой, имеет следы перегрева в виде потемнения поверхности деталей,
    - сепаратор подшипника имеет выработку по окнам под шарики;
    - шарики подшипника деформированы, имеют следы износа и площадки скольжения;
    - на беговых дорожках наружной обоймы и внутренних полуколец имеются следы износа и наволакивания материалов шариков;
    - жиклерные отверстия масляных форсунок гнезд подшипника IV опоры 7927.0610 полностью перекрыты коксом;
    - после выпрессовки жиклирующей шайбы 7927.0199 из гнезда подшипника 7927.0610 на внутренней маслораспределительной канавке гнезда подшипника обнаружены отложения кокса.
    При последнем ремонте двигателя шарикоподшипник 5-126215Р в IV опору установлен 1 категории, его наработка на момент события составила 824 часа.
    Полное засорение частицами кокса жиклерных отверстий форсунок подвода масла к подшипнику IV опоры привело к перегреву подшипника и последующему его разрушению, в результате чего появился посторонний звук в работе двигателя. Попадание продуктов разрушения на контакты СС-78, в нижний и верхний масляный агрегаты привело к срабатыванию СС-78, полному засорению фильтроэлементов ВМА и сетки редукционного клапана и заклиниванию маслоагрегатов, из-за чего произошло резкое повышение давления масла (до 8 кг/см) и выбросу масла из двигателя.
    С целью исключения возникновения подобных дефектов бюллетенем С79-1000-БРГ от 26.05.1992 года введена механическая очистка маслоканалов гнезда подшипника IV опоры 7927,0610 с выпрессовкой жиклирующей шайбы 7927.0199 при каждом ремонте двигателя. Двигатель ТВ2-117АГ № С96101316 ремонтировался 23.09.1991 года, то есть до введения данного бюллетеня.
    Причиной инцидента с вертолетом явилось возникновение в полете постороннего шума в правом двигателе, срабатывание сигнализации "Стружка правого двигателя", увеличение давления масла в правом двигателе до 8,0 кг/см из-за разрушения подшипника 5-126215Р IV опоры вследствие нарушения нормальных условий трения и охлаждения, вызванного прекращением поступления масла из-за полной закупорки жиклерных отверстий форсунок жиклирующей шайбы 7927.0199 частицами кокса, отделившимися от стенок маслораспределительной канавки гнезда подшипника IV опоры 7927.0610 при работе двигателя.
    Дефект обусловлен конструктивными особенностями гнезда подшипника IV опоры 7927.0610.
    Характерный конструктивный недостаток главного редуктора ВР-8А вертолета Ми-8 привел к инциденту с вертолетом Ми-8Т RA-25988 ГУАП "ЧукотАВИА" (Северо-Восточное МТУ) 19.02.2001г.
    На 25-ой минуте полета на высоте 700 метров в горизонтальном полете загорелась сработала сигнализация "Стружка в главном редукторе" без изменения параметров его работы. Экипаж прекратил выполнение задания и совершил возврат в аэропорт вылета Анадырь.
    Срабатывания данной сигнализации произошло по причине замыкания электроцепи пластин сетчато-щелевого фильтра ФСС-1 металлической магнитной стружкой в виде частиц формы чешуек в количестве б штук размером 1,2х1,3 мм из-за начала разрушения (выкрашивание материала кольца) одного из подшипников ВР-8А.
    При исследовании редуктора ВР-8А на ОАО "Уральский завод ГА" было обнаружено усталостное выкрашивание беговой дорожки на внутренней обойме одного из подшипников № 642408К4. Дефект классифицирован как конструктивно-производственный.
    Характерными причинами производственных недостатков, приводивших к инцидентам, являются невыполнение или некачественное выполнение предусмотренных техническими условиями операций при изготовлении деталей и узлов.
    Например, данный недостаток был выявлен при расследовании инцидента, происшедшего 10.01.2001г. с вертолетом Ми-8Т RA-24133 ГУАП "Нижневартовское АП" (Приобское МТУ).
    Через 6 мин 30 сек после взлета в горизонтальном полете на высоте 200м началось колебание давления масла в главном редукторе от 3 до 2 кг/см2 с ростом температуры масла с 55 до 80°С и срабатыванием сигнализации падения давления масла. Экипаж произвел вынужденную посадку на подобранную с воздуха площадку на болотистой местности на расстоянии 108 км. от н.п. Стрежевое.
    При расследовании было обнаружено разрушение компрессора АК-50Т1 (наработки 4637ч СНЭ и 231ч 111 IP), что привело к потере герметичности крышки картера, выбиванию масла, понижению его уровня в главном редукторе и колебанию давления масла.
    Разрушение компрессора было обусловлено многоочаговым многоцикловым усталостным разрушением щеки эксцентрика.
    Причиной усталостного разрушения щеки явилось снижение ее усталостной прочности из-за локальных межзеренных растрескиваний ее материала по галтели между цапфой щеки и ее стенкой и воздействие на стенку щеки со стороны шатуна при работе компрессора циклических нагрузок. Воздействие на щеку циклических нагрузок было обусловлено увеличенными силами трения иголок подшипника о щеку из-за отсутствия у щеки на поверхности трения цементированного слоя, что не отвечает ТУ и было допущено при изготовлении щеки на заводе "Авиа";
    Межзеренное разрушение материала щеки было обусловлено, наиболее вероятно, его межкристаллитной коррозией, связанной с наличием агрессивной среды на локальных участках галтельного перехода под медным покрытием, что также было допущено при изготовлении щеки на заводе "Авиа".
    Таким образом, причиной инцидента явился производственный недостаток, который выразился в отклонении от технологической документации и некачественном выполнении технологического процесса при изготовлении компрессора на заводе "Авиа".
    В 2001 году был зафиксирован инцидент, связанный с несовершенством применяемых на вертолетах ГСМ, в частности противоизносной присадки "каптакс".
    29.01.01 на вертолете Ми-8Т RA-24533 ГУП "Нарьян-Марский ОАО" (Архангельское МТУ) через 24 минуты после взлета, экипаж обнаружил резкое колебание стрелки указателя давления масла в правом двигателе с 3,5 до 2,8 кг/см2. Экипаж принял решение и произвел посадку вертолета, не предусмотренную полетным заданием. С момента обнаружения колебания давления масла в правом двигателе до выключения двигателей после посадки параметры правого двигателя оставались неизменными: колебание давления масла с 3,5 до 2,8 кг/см2 при температуре масла +80°С.
    В результате выполненных работ комиссией было установлено, что колебание давления масла в правом двигателе произошло в результате отложений на масляном фильтре редукционного клапана механических примесей из маслосистемы двигателя. По результатам анализа масла Б-ЗВ из правого двигателя был сделан вывод о его несоответствии установленных требованиям по вязкости и механическим примесям в виде "альтакса".
    При исследовании в ГосНИИ ГА масла и отложений, снятых с фильтра, было установлено, что:
    1. По физико-механическим показателям качество пробы масла Б-ЗВ находится на уровне среднестатистических данных для работавшего в условиях нормальной эксплуатации масла Б-3В за исключением пониженного значения показателя "кислотное число". Уменьшение значения показателя "кислотное число" могло быть связано с выпадением в осадок противоизносной присадки "каптакс".
    2. Отложения, снятые с масляных фильтров двигателя, состоят главным образом из компонентов масла Б-ЗВ, содержащих значительное количество противоизносной присадки "каптакс" и "альтакс".
    Процесс выпадения в осадок противоизносной присадки "каптакс" связан с природой масла Б-ЗВ, данный процесс интенсивно ускоряется при резких перепадах температуры. Таким образом, дефект был обусловлен работой двигателей на масле склонном к повышенному коксообразованию.
    Кроме конструктивно-производственных недостатков, при расследовании инцидентов, происшедших в 2001 году, выявлены недостатки в деятельности инженерно-авиационных служб авиапредприятий. В большинстве случаев, такие инциденты связаны с некачественным выполнением работ, некачественным анализом отказов или нарушением правил передачи неоконченных работ по техническому обслуживанию.
    Например, один из подобных недостатков был выявлен при расследовании инцидента с вертолетом Ми-8Т RA-25351 авиакомпании "Вертикаль-Т" (ОМТУ ЦР), происшедшего 02.07.2001г.
    При выполнении взлета, на высоте 40 метров, произошло срабатывание табло "Стружка левого двигателя". Параметры работы двигателя при этом не изменялись и находились в допустимых пределах. Экипаж прекратил выполнение полета.
    По заключению комиссии, срабатывание сигнального табло произошло предположительно из-за замыкания электрической цепи сигнализации в зазоре между штырьками ШР сигнализатора стружки СС-78 левого двигателя. Дефект проявился из-за негермитичности ШР и попадании влаги при выполнении демонтажно-монтажных работ специалистами АТБ а/к "Вертикаль".
    Однако, необходимо отметить, что в 2001 году произошел также ряд инцидентов, при расследовании которых выявлены факты использования в эксплуатации нестандартных изделий AT и непредусмотренных ТУ методов устранения дефектов.
    Например, данный недостаток в деятельности ИАС был выявлен, при расследовании инцидента с вертолетом Ка-26 RA-19435 авиакомпании "Башкирские АЛ" (Приволжское ОМТУ), происшедшего 16.04.2001г.
    На 15 минуте полета произошел отказ левого двигателя. Отказ двигателя КВС определил по показаниям приборов винтомоторной группы, выключил магнето, закрыл пожарный кран и, подобрав площадку, произвел вынужденную посадку.
    При осмотре после вынужденной посадки было обнаружено замасливание двигателя и хвостового оперения в результате образования сквозной трещины дюрита № 1597А-18-М-Т маслосистемы двигателя в линии откачки масла от маслонасоса МН-14А на вход в маслорадиатор.
    При расследовании был сделан вывод, что разрушившийся дюрит не соответствует требованиям чертежного номера, т.е. является нестандартным. В процессе проверки технической документации с момента ремонта вертолета в КумАПО 29.08.1997г. было установлено, что дюрит № 1579А-18-М-Т в процессе технической эксплуатации вертолета в а/к "БАЛ" не менялся. Вертолет за период эксплуатации в а/к "БАЛ" после последнего ремонта налетал 104 часа и длительное время находился на хранении.
    За время эксплуатации вертолета ИТП цеха № 9 АТБ а/к "БАЛ" был произведен демонтаж данного гибкого соединения трубопровода и не произведено оформление технической документации должным образом. В дальнейшем, на вертолет КА-26 RA-19435 был установлен нестандартный дюрит без оформления технической документации. Определить конкретное лицо, установившее нестандартный дюрит, не представилось возможным.
    В акте комиссии указывается, что разрушение дюрита № 1597А-18-М-Т произошло вследствие установки в процессе технической эксплуатации инженерно-техническим персоналом цеха № 9 АТБ а/к "БАЛ" нестандартного дюрита, что привело к его разрушению в полете и утечке масла из маслосистемы левого двигателя и его отказу в полете.

*****

    В качестве дополнительной информации ниже приводятся известные на время составления Справки сведения о катастрофе вертолета Ми-2 RA-20875 ЗАО "Иртышавиатранс" (Приобское МТУ ВТ МТ РФ), которая произошла 22.07.2001 года в 09.15 UTC в 28 км (А-1070) юго-восточнее н.п. Октябрьское (географические координаты 62° 17' СШ, 066° 27' ВД).
    Выполнялся рейс по санзаданию по маршруту Октябрьское - Карымкары. На борту находилось 2 члена экипажа, груз отсутствовал.
    КВС: Иванов Л.Е., пилот 1 класса, общий налет - 9135 час., из них на Ми-2 - 5440 час.
    Бортмеханик: Чарилов Р.Е., бортмеханик 2 класса, общий налет - 4322 час. (весь на Ми-2).
    Метеоусловия: НТО - 900 м, ветер 330° 2 м/сек, видимость 10 км Т=+22°С, Р-753 мм.рт.ст.
    22.07.01г. экипаж выполнил 2 несанкционированных полета после замены главного редуктора. После посадки получил заявку на выполнение санзадания по маршруту:
    Октябрьское - Карымкары. В 15.00 получил разрешение на вылет у диспетчера аэропорта Нянань. Через 20 мин после взлета диспетчер стал вызывать на связь борт RA-20875. На неоднократные запросы борт не отвечал.
    Организованными поисками ВС обнаружено полностью разрушенным. Вдавлен внутрь фюзеляжа пол грузовой кабины, оторваны и разрушены лопасти несущего винта, разрушены лопасти РВ, оторван правый подвесной бак, скручен вал трансмиссии, разрушена кабина пилотов. Разброса фрагментов вертолета практически нет. Бортмеханик вертолета погиб, командир воздушного судна получил тяжелые телесные повреждения.
    Продолжается расследование.

5. СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ ПРИ НАЗЕМНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ И УВД ЗА СЕМЬ МЕСЯЦЕВ 2001Г.

    В течение 7 месяцев 2001 года с недостатками в работе служб наземного обеспечения полетов было связано 40 инцидентов, 1 чрезвычайное происшествие и 28 повреждений воздушных судов на земле.
    Распределение событий по службам, недостатки в работе которых проявились в этих событиях, приведено в таблице 5.1 (в некоторых событиях проявились недостатки в работе нескольких служб наземного обеспечения, поэтому сумма событий в таблице не соответствует общему количеству событий).

Таблица 5.1

    
Распределение событий, связанных с недостатками в работе служб наземного обеспечения полетов за период январь-июль 2001 года*

*)- При анализе работы службы ИАС были исключены события, связанные с отказами авиационной техники в полете, эти события рассмотрены в соответствующих разделах.
**) Чрезвычайные происшествия и повреждения воздушных судов на земле рассмотрены в соответствующем разделе данной информации.


    Наибольшее количество инцидентов в отчетном периоде было связано с недостатками в работе специалистов служб УВД, аэродромной, ВОХР и АМСГ, кроме того, с недостатками в работе служб спецтранспорта и инженерно-авиационной было связано большое количество повреждений воздушных судов на земле.

5.1. Состояние безопасности полетов при УВД

    С недостатками в работе персонала службы УВД в отчетном периоде были связаны следующие инциденты:
    
- опасное сближение воздушных судов - 1 (зарегистрировано как 2 инцидента согласно правилам ИКАО);
- нарушение правил эшелонирования - 2 (4 инцидента);
- прием и выпуск воздушных судов с неподготовленной ВПП - 3;
- потеря радиосвязи в полете - 3;
- недоведение до экипажа метеообстановки - 1;
    Наиболее опасными являются случаи опасных сближений и нарушений безопасных интервалов между воздушными судами. Все эти случаи явились следствием прямых нарушений технологии работ и основных руководящих документов диспетчерами УВД.
    Так, 13.06.2001 в районе ответственности диспетчера Туруханского РЦ ЕС ОРВД на эшелоне 10600 м на встречных курсах в условиях простой воздушной и метеорологической обстановки произошло опасное сближение Б-747 иностранной авиакомпании, выполнявшего рейс 274 Париж - Токио, и Ту-154 RA-85654 Мирнинского АЛ (Саха (Якутское) ТУ), выполнявшего рейс ЯМ555М Мирный - Внуково.
    В 03.53 диспетчер РЦ предупредил экипаж Ту-154, следующего на высоте 10600 м, о встречном движении на высоте 11100 м и расчетном времени расхождения 04.04. В 03.54 информация о встречном движении на 10600 м и времени расхождения была выдана экипажу Б-. Не получив ответа от экипажа Б-747, диспетчер повторно вызвал его, сообщив о встречном движении на 10600. Не поняв информацию от диспетчера, экипаж Б-747 уточнил высоту, которую должен занять - 10600 м. Диспетчер предупредил, что это только информация о движении на 10600 м, на что экипаж попросил подтвердить снижение до 10600 метров ("descend...... 10600 afr274. confirm?"). Диспетчер, не расслышав начало фразы и слово
    "descend", дал подтверждение "affirmative". Б-747 был визуально обнаружен экипажем Ту-154 на встречном курсе, о чем экипаж сообщил диспетчеру.
    По заключению комиссии, причиной инцидента явилась невнимательность и ошибочные действия диспетчера РЦ, выразившиеся в подтверждении экипажу Б-747 снижения до высоты 10600 м при неполном приеме информации от экипажа.
    07.06.2001 в районе ответственности РЦ ЕС ОрВД Магадан на высоте 6000 метров произошло нарушение правил вертикального и продольного эшелонирования между Ил-62 RA-86590 а/к "Магаданские АЛ" (Северо-Восточное МТУ), выполнявшего рейс Магадан - Москва, и ан-12 RA-48978 Комсомольского-на-Амуре АЛО (Дальневосточное ОМТУ), следовавшего по маршруту Комсомольск-на-Амуре - Магадан.
    Информируя экипажи воздушных судов о встречном движении, диспетчер разрешил Ил-62 беспрепятственный набор на ОПРС Балаганное до эшелона 9600 м, а ан-12 снижение на ОПРС Балаганное до эшелона 4500 м на встречнопересекающихся курсах. Не зная тип ВС, не задав вертикальные скорости снижения и набора, диспетчер проявил излишнюю самоуверенность в оценке ситуации и никаких мер по предупреждению развития конфликтной ситуации не принял. В результате воздушные суда разошлись на одной высоте (около 6000 м), с нарушением вертикального и продольного эшелонирования. Продольный интервал между ВС составил 26 км.
    Старший диспетчер смены при получении информации о прилете ан-12 от диспетчера смежного РЦ ЕС ОрВД Оха, в нарушение пункта 4.2.1 Технологии работы, не уточнил тип ВС, в результате чего выдал неверную информацию принимающему диспетчеру, должный контроль за работой диспетчера РЦ ЕС ОрВД Магадан сектор "Юг" не осуществлял, никаких мер по разбору данной конфликтной ситуации не принял. Руководителю полетов о случившемся не доложил.
    

5.2. Метеообеспечение полетов

    Все инциденты, связанные с недостатками в работе службы АМСГ, явились следствием неоправдавшихся прогнозов погоды.
    16.01.2001 во время выполнения полета по маршруту Норильск - Шушенское экипажем самолета Ан-26 RA-26056 ГУП "Норильское АП (Красноярское МТУ) фактический ветер на эшелоне значительно отличался от прогностического по направлению и по скорости в сторону увеличения встречной составляющей. Топлива для полета до а/д назначения Шушенское не хватало и была произведена посадка в а/п Красноярск.
    При пролете поворотного пункта Туруханск экипажем был пересчитан ветер на эшелоне, т.к. фактическое время полета до данного пункта превысило расчетное на 15 минут. Ветер по данным экипажа не совпадал с прогностическим и был 220 гр. 90 км/час. При дальнейшем выполнении полета прогноз ветра также не оправдался ни по скорости, ни по направлению.
    В полете, при фактическом ветре 210-220 гр. 90-100 км/час за счет увеличения фактического летного времени от расчетного на 11 минут, во время пролета поворотного пункта П.Тунгуска создался дефицит топлива в 250 кг. Оценив ситуацию, экипаж принял решение следовать в а/п Красноярск. На данном рубеже по запасу топлива воздушное судно могло следовать в а/п Красноярск и в случае необходимости уйти на запасной аэродром Абакан.
    На участке маршрута П. Тунгуска - Красноярск прогноз по ветру также не оправдался и усилился до 220 гр. 110 км/час (по расчету экипажа).
    На траверзе поворотного пункта (аэропорта Енисейск, который в этот период был закрыт по регламенту) наличие топлива на ВС позволяло выполнить полет до а/п Красноярск. Благодаря этому и с учетом прогноза и фактической погоды экипаж принял решение следовать в а/п Красноярск, где произвел благополучную посадку.
    Причиной инцидента явился неоправдавшийся прогноз погоды по направлению и скорости ветра во время полета самолета Ан-26 RA-26056.
    Кроме того, комиссия по расследованию отметила, что при пролете аэродрома Подкаменная Тунгуска экипаж уже знал о неоправдавшемся прогнозе погоды по маршруту и имел дефицит топлива на борту, однако не принял решение о посадке в а/п П. Тунгуска для дозаправки топливом.
    

5.3. Другие службы наземного обеспечения полетов

    Недостатки в работе специалистов аэродромной службы привели к инцидентам, связанным с некачественным состоянием поверхности летного поля.
    Например, 09.02.2001 в а/п Красноярск в процессе руления по магистральной РД экипаж самолета Як-40 RA-88212 ОАО "Тувинские АЛ" (Красноярское МТУ) обнаружил левый крен самолета, о чем доложил диспетчеру ДПР. При осмотре самолета было обнаружено, что разгерметизирован пневматик левого колеса. Причиной инцидента явилось разрушение камеры авиашины левого колеса в процессе руления вследствие прокола авиашины посторонним предметом.
    Аналогичный инцидент произошел 12.02.2001 так же в а/п Красноярск. В процессе сруливания с ВПП на 3 РД экипаж самолета Як-40 RA-87925 той же авиакомпании обнаружил левый крен самолета, о чем доложил диспетчеру ДПР и прекратил движение, выключив двигатели. В процессе расследования также обнаружен прокол колеса посторонним предметом, находившимся на поверхности рулежной дорожки.
    Подобная повторяемость инцидентов свидетельствует о недостатках в деятельности аэродромной службы а/п Красноярск и непринятии своевременных мер по результатам расследования инцидентов.
    7 июля 2001 г. при рулении по МРД-2 на исполнительный старт экипаж самолета А-310 F-OGYP ОАО "Аэрофлот-РАЛ" (ГСГА Минтранса России) получил информацию от сзади рулящего самолета о том, что, очевидно, повреждены пневматики колес шасси. Экипаж прекратил движение на исполнительный старт и срулил на боковую РД-21, куда был вызван инженерно-технический персонал ОАО "Аэрофлот-РАЛ". В результате осмотра на пневматиках шасси обнаружено налипание большого количества мастики. Силами ИТП мастика была удалена, самолет вылетел с задержкой рейса на 40 минут. Дежурный инспектор ОАО "Аэрофлот-РАЛ" совместно с инспектором аэропорта Шереметьево и начальником смены аэродромной службы аэропорта провели осмотр МРД-2 и обнаружили, что мастика, залитая в швы между плитами, расплавилась от высокой температуры наружного воздуха.
    Все инциденты, связанные с недостатками в работе службы спецтранспорта и инженерно-авиационной службы, а также 3 инцидента из числа связанных с недостатками в работе специалистов службы обеспечения перевозок явились следствием повреждения воздушных судов из-за нарушений правил обслуживания ВС при подготовке к полету.
    В качестве примеров можно привести следующие инциденты:
    09,02.2001г. после посадки в аэропорту Иркутск и заправки самолета Ан-24 RA-46408 ОАО "Бурятские АЛ" (Восточно-Сибирское МТУ), во время подъезда АПК-10 № 246 под управлением водителя Верхотурова В.В. и руководителя подъездом грузчика Хомякова А.А. для разгрузки почты, произошло столкновение машины с самолетом в районе 7-го шпангоута с повреждением окантовки и багажного люка размером 10х100 мм. Водитель АПК-10 № 246 нарушил руководство по организации движения автотранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации в части невыполнения команды руководителя подъездом на останов и подъезд к ВС на повышенной скорости.
    24.04.2001 после выполнения посадки в аэропорту Домодедово самолета Ту-154 UK-85711 Узбекской авиакомпании, при следовании на место стоянки в момент разворота с МР 1 на МС 17 произошло столкновение законцовкой правого полукрыла с автобусом "Неоплан", находившемся в районе МС 22 с целью приема пассажиров.
    Руление осуществлялось в простых метеоусловиях, днем, в сопровождении лидеровочной машины.
    В результате столкновения самолет и автобус получили повреждения. Комиссия по расследованию данного инцидента пришла к выводу, что столкновение самолета Ту-154 с автобусом "Неоплан" произошло в результате сочетания следующих факторов:
    1. Невыполнение водителем автобуса "Неоплан" требований приложения 12 к приказу ДВ № 124 от 27.11.95 г. ("Руководство по организации движения автотранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах РФ").
    2. Отсутствие схемы подъезда, отъезда и маневрирования перронного автобуса при обслуживании ВС на МС №22.
    3. При рулении ВС типа Ту-154 с МР 1 на МС 17 не обеспечивается расстояние, регламентируемое п. 2.5 приказа ДВ-124 от 27.11.95 г., в части создания безопасного расстояния от крайних точек рулящего ВС до линии ограничивающей пути движения спецавтотранспорта.
    4. Незначительное отклонение ВС Ту-154 UK-85711 от оси руления в сторону МС №22, что при нахождении "Неоплана" в установленном месте и обеспечении безопасного расстояния, регламентируемого п. 2.5 приказа ДВ-124 от 27.11.95 г. не могло не привести к столкновению.
    2 инцидента, связанные с недостатками в работе службы обеспечения перевозок, явились следствием нарушений правил загрузки ВС.
    Так, 03.04.2001 после занятия эшелона 10600м в районе Братска самолет Ил-62М RA-86673 а/к "Домодедовские АЛ" (ГСГА Минтранса России) попал в зону умеренной болтанки. Для продольной балансировки экипажу пришлось установить стабилизатор на угол = 0°, РВ отклонить от "себя" до границы белого сектора штурвальной колонки. Такое положение органов управления в продольном канале говорило о том, что фактическая центровка ВС была предельно задней.
    Для обеспечения эксплуатационной, центровки ВС КВС дал команду бригадиру бортпроводников пересадить 7 пассажиров с задних рядов в салон бизнес-класса. После этих действий самолет был сбалансирован, при этом угол стабилизатора составлял 0,5°, штурвальная колонка в нейтральном положении.
    Дальнейший полет выполнялся без замечаний.
    На основании проделанной работы, анализа СПИ, полетной перевозочной документации, комиссия пришла к выводу, что причиной инцидента являются нарушения, допущенные диспетчерами центровки а/п Якутск и Братск при расчете центровки ВС, выразившиеся в:
    - неправильном расчете и комплектовании загрузки ВС;
    - неправильном расчете центровки и загрузки ВС;
    - неправильной эксплуатации программ автоматизированного расчета центровки. Сопутствующая причина - недостаточный контроль загрузки и центровки со стороны экипажа ВС.
    Следствием недостатков в работе службы ВОХР стали уходы на второй круг воздушных судов, заходивших на посадку, вследствие нахождения на ВПП посторонних лиц или животных.
    Например, 07.05.2001 в а/п Нижнеангарск экипаж самолета Ан-24 RA-46614 ОАО "Бурятские АЛ" (Восточно-Сибирское МТУ) ушел на второй круг из-за появления людей на ивпп.
    Причиной появления посторонних лиц на территории аэродрома явилось невыполнение требований "Положения о пропускном и внутриобъектовом режиме в а/п Нижнеангарск" работниками ВОХР в связи с недостаточной численностью караула.
    Инциденты, связанные с недостатками в работе служб ЭСТОП и БЭРТОС, явились следствием отключения свето- и радиотехнических средств посадки из-за отключения электроэнергии.
    Так, 02.02.2001 при выполнении захода на посадку в аэропорту Салехард самолета Як-40 RA-88188 ОАО АТК "Ямал" (.Приобское МТУ) произошло отключение светосигнального оборудования ИВПП. По команде диспетчера экипаж выполнил уход на второй круг. Через 55-60 сек. была восстановлена работа светосигнального оборудования ИВПП, экипаж выполнил повторный заход и посадку благополучно.
    Основным источником электропитания объектов аэропорта является городская электростанция. Резервным источником электропитания объектов аэропорта служат два дизель-генераторных агрегата (ДГА-315), введенных в эксплуатацию в 1984 году. В связи с расширением и реконструкцией аэропорта мощности данных ДГА-315 не удовлетворяют возросшим потребностям. 02.02.2001 года электропитание объектов аэропорта осуществлялось от двух резервных дизель-генераторных агрегатов (ДГА-315) с 11 часов местного времени, по просьбе администрации городской электростанции, из-за неблагоприятных погодных условий (низкая температура наружного воздуха -39°, наличие ветра до 8 м/сек.) и нехватки мощностей дизель-генераторов городской электростанции. Нагрузка на ДГА-315 составляла 500 кВт. В 17ч.03м, местного времени ДГА-315 вышли на аварийный режим по перегрузке, что было выявлено дежурным персоналом по щитовым приборам ДГА, сработала автоматика на отключение ДГА-315. В момент аварийного отключения ДГА-315 на ТП №1(ОВИ) и ТП №2(ОВИ) автоматически запустились резервные дизель-генераторы (по два на каждом ТП) и через 55-60 сек. приняли нагрузку ССО.
    Комиссия по расследованию данного инцидента пришла к выводу, что причиной отключения светосигнального оборудования явилась недостаточная мощность резервных источников электроснабжения для питания объектов аэропорта.
    

6. ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ ЗА СЕМЬ МЕСЯЦЕВ 2001Г.

    В течение 7 месяцев 2001 года с воздушными судами гражданской авиации РФ произошло 7 чрезвычайных происшествий и 35 повреждений воздушных судов на земле.
За аналогичный период 2000 года было зарегистрировано 13 чрезвычайных происшествий и 28 повреждений воздушных судов на земле.

6.1. Чрезвычайные происшествия

    В чрезвычайных происшествиях в период январь-июль 2001 года погибло 4 человека. ЧП, приведшие к гибели людей, не были связаны с деятельностью служб гражданской авиации РФ. Их обстоятельства приведены в "Информации о состоянии безопасности полетов за 4 месяца 2001 года".
    Кроме этих ЧП, в отчетном периоде произошли следующие:
    02.06.2001 при рулении самолета Ил-96-300 RA-96009 а/к "Домодедовские АЛ" (ГСГА Минтранса России) по перрону для установки на МС №1 под руководством встречающего авиатехника произошло столкновение правой вертикальной законцовкой крыла с вертикальным хвостовым оперением самолета Ил-62М RA-86566 а/к "Сахалинские авиатрассы" (Дальневосточное ОМТУ), стоявшем на МС № 4. На момент подготовки справки расследование данного события не закончено
    21.06.2001 экипаж самолета Ту-154М RA-85794 а/к "Якутские авиалинии" (Саха (Якутское) ТУ) выполнял рейс по маршруту Хабаровск - Якутск. После посадки и заруливания на место стоянки во втором салоне самолета появился резкий запах. При разгрузке второго багажника обнаружен разлив медицинских препаратов из поврежденной стеклянной тары, имеющей этикетку "Клеол".
    В составе груза имелись также четыре канистры с формалином. Опасные грузы в перевозочных документах в а/п Хабаровск не были указаны. Авиакомпания "Якутские авиалинии" лицензию на перевозку опасных грузов не имеет.

6.2. Повреждения воздушных судов на земле

    Из 35 повреждений воздушных судов на земле, произошедших в течение 7 месяцев 2001 года, 28 явились следствием недостатков в работе персонала служб наземного обеспечения полетов, 2 произошло вследствие столкновения с другими воздушными судами, осуществлявшими руление, 2 явились следствием воздействия сильных порывов штормового ветра и 3 произошли в иностранных аэропортах вследствие столкновения с транспортными средствами, производившими обслуживание самолетов.
    Основными причинами ПВС, связанных с деятельностью персонала наземных служб, по-прежнему оставались нарушения правил движения транспортных средств в зоне обслуживания ВС. О низком уровне производственной дисциплины свидетельствуют случаи управления транспортными средствами водителями, находившимися в состоянии алкогольного опьянения.
    Так, 21.05.2001 в а7п Ростов-на-Дону автомобилем УАЗ-3962 под управлением водителя цеха №1 подготовки производства АТК ОАО "Аэрофлот-Дон" (Южное ОМТУ) был поврежден правый внешний элерон самолета Ту-134А-3 RA-65681, принадлежащего Министерству Обороны РФ. В ходе расследования установлено, что водитель автомобиля УАЗ находился в состоянии алкогольного опьянения средней тяжести. При этом он самовольно выехал на перрон, нарушил установленную "Инструкцией по производству полетов на аэродроме Ростов-на-Дону" схему движения спецавтотранспорта и п.2.4 "Руководства по организации движения автотранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах РФ" (приказ № ДВ-124 от 27.11.95г.), предусматривающих движение спецмашин на аэродроме только по установленным маршрутам.
    В ходе расследования было установлено,
    Пренебрежение элементарными мерами предосторожности при нахождении в опасной зоне привело к повреждению самолета В-737 RA-73003 а/к Сахалинские авиатрассы (Дальневосточное ОМТУ) при его обслуживании в а/п Южно-Сахалинск и могло привести к гораздо более тяжелым последствиям.
    07.05.2001 при выполнении периодического технического обслуживания на левом
    работающем двигателе данного самолёта проводилась проверка герметичности топливной и масляной систем. Авиатехник, осмотрев правую сторону двигателя и получив подтверждение от инженера ОТК об отсутствии замечаний с левой стороны двигателя, доложил в кабину самолета. После этого, не дождавшись подтверждения из кабины экипажа о переводе двигателя на малый газ, вышел из-под капота с передней его стороны, тем самым пересек опасную зону воздухозаборника в нарушение требований "Инструкции по безопасности" согласно "Руководству по эксплуатации самолета Боинг 737-200" раздел 71-09-100 п.2 и НТЭРАТ ГА-93 п. 5.7.7 и 5.7.9. Находившийся в руке авиамеханика микрофон радиогарнитуры всосало во входное устройство двигателя, что привело к повреждению лопаток компрессора.
    Повреждения воздушных судов штормовым ветром произошли при следующих обстоятельствах;
    17 февраля 2001г. произошло повреждение вертолета Ми-26Т RA-06288 авиакомпании "Вертикаль-Т" (ОМТУ ЦР) на площадке в 3-х км северо-восточнее а/п Беринговский.
    В ночь с 17 на 18 февраля скорость ветра достигла 30-32 м/сек., температура воздуха составляла -16° С. Под действием порывов ветра лопасти НВ № 4 и № 5, остановленные после выключения двигателей в переднем секторе, совершая "маховые" движения, стали соударяться концевыми отсеками о снежное покрытие стоянки, а лопасть № 5 - касаться конструкции кабины экипажа.
    В результате воздействия ветровой нагрузки были оборваны швартовочные фалы и тросы лопастей №№ 1, 4, 5, б, 7, а концевые отсеки и законцовки лопастей № 4 и № 5 получили повреждения и разрушения.
    21.04.2001 в а/п "Норильск" в сложных метеоусловиях (общая метель, порывы ветра до 29 м/сек, направление ветра 40° по отношению к продольной оси ВС) произошло опрокидывание самолета Ту-154Б RA-85273 ГУП "Норильское АП" (Красноярское МТУ) на хвостовую часть фюзеляжа. При этом были повреждены капоты второго двигателя.
    

7. РЕЗУЛЬТАТЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО НАДЗОРА ЗА ЛЕТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ, ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПОЛЕТОВ И ПОДДЕРЖАНИЕМ ЛЕТНОЙ ГОДНОСТИ ГРАЖДАНСКИХ ВС В ПЕРВОМ ПОЛУГОДИИ И ИЮЛЕ 2001 ГОДА

    С целью предотвращения авиапроисшествий и повышения уровня безопасности полетов гражданских ВС, в истекшем периоде 2001 года инспекторскими органами Государственной службы гражданской авиации Минтранса России, ее территориальных управлений, авиакомпаний и аэропортов проводилась работа по профилактике нарушений установленных правил при организации, обеспечении и выполнении полетов, а также контроль за выполнением мероприятий по предупреждению авиационных происшествий и инцидентов.
    Результаты проведенной работы показали, что формализм при проведении сертификационных, лицензионных процедур и последующего контроля за деятельностью авиапредприятий, сниженная требовательность руководителей территориальных органов ГСГА Минтранса России в ряде случаев создавали благоприятные условия для нарушений авиапредприятиями установленных требований по обеспечению безопасности полетов.
    Руководство ряда авиакомпаний вместо того, чтобы принять должные меры по наведению порядка при организации и обеспечении полетов, по прежнему ставит коммерческие интересы выше интересов безопасности полетов.
    02 января 2001 года в аэропорту Хабаровск произвел посадку при метеоусловиях ниже установленного метеоминимума (командира ВС и аэродрома) экипаж самолета Ту-13 4 RA-65608 авиакомпании "Красноярские авиалинии" (Красноярское МТУ), выполнявший рейс 523 по маршруту Красноярск - Хабаровск - Петропавловск-Камчатский. Решение на вылет экипаж воздушного судна принимал с расчетом рубежа ухода по причине отсутствия запасного аэродрома из-за выполнения полета практически на предельную дальность. При подходе к рубежу ухода на запасной аэродром Благовещенск экипаж получил сведения о фактической (видимость 1300 м, на ВПП 1700 м, снег) и прогнозируемой (временами 1200 м, снег) погоде в аэропорту Хабаровск и, так как она соответствовала требованиям п.7.5.14. НПП ГА-85, принял решение следовать до аэропорта назначения, о чем доложил диспетчеру.
    Перед началом снижения самолета видимость на ВПП аэродрома Хабаровск составляла 1300 м. В процессе снижения экипаж получил информацию от диспетчера о видимости в Хабаровске - 1000 м.
    При полете по глиссаде диспетчер сообщил экипажу об ухудшении видимости до 900 м. Получив данную информацию, КВС принял решение об уходе на второй круг.
    Посадка была произведена при видимости 800 м, вертикальная видимость составляла 200м.
    Остаток топлива на борту самолета после посадки составлял около 1500 кг (на 30 минут полета), чем нарушено требование п.п. 5.14.2 и 5.14.3 НПП ГА-85.   Установлено, что при наличии у авиакомпании лицензии с использованием на этом маршруте самолета Ту-154, коммерческий директор авиакомпании самовольно, без разрешения Органа по лицензированию, распорядился заменить самолет Ту-154 на Ту-134, т.е. на тип воздушного судна, который по своим техническим характеристикам был не в состоянии обеспечить безопасную эксплуатацию на этом маршруте.
    Безответственные действия руководителей авиакомпании "Красноярские авиалинии", ставящих коммерческие интересы выше безопасности полетов, при попустительстве инспекторских органов МТУ ВТ, вошли в систему.
    Руководство ГСГА МТ РФ неоднократно предупреждало руководителя Красноярского МТУ о неблагополучном положении дел с обеспечением безопасности полетов в подконтрольных авиапредприятиях, однако должных мер предпринято не было. Для принятия профилактических мер по предотвращению впредь нарушений правил организации и выполнения полетов воздушными судами Красноярского МТУ ВТ МР, Министерством транспорта Российской Федерации было издано распоряжение от 06.02.2001г. № НА-45-р "О состоянии обеспечения безопасности полетов в Красноярском  межрегиональном территориальном управлении воздушного транспорта Минтранса России". Приказом от 13.02.2001г. №197/К "О недостатках в осуществлении контроля за безопасностью полетов в организациях гражданской авиации, подконтрольных Красноярскому межрегиональному территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России" руководителю Управления был объявлен выговор.
    Аналогичная ситуация с бесконтрольностью деятельности авиапредприятий и отсутствием эффективной профилактической работы по предупреждению АП и инцидентов создалась и в ОМТУ ЦР МТРФ.
    Специалистами ГСГА МТ РФ проанализированы внутренние чартерные полеты авиакомпании "Феникс" (ОМТУ ЦР) на ВС Ту-134А в период 01 - 20.01.2001 г. В результате проверки установлено, что авиакомпания, в нарушение норм безопасности полетов, систематически выполняет беспосадочные полеты на запредельную дальность.
    07.01.2001 года на самолете Ту-134А RA-65801 авиакомпании "Феникс" (ОМТУ ЦР) экипаж под управлением КВС Корчева В.А. выполнил полет по маршруту Абакан -Шереметьево. По данным, зафиксированным в задании на полет, количество топлива на борту ВС перед вылетом - 15183 кг, время полета - 5 часов 45 минут, остаток топлива после посадки - 2400 кг. Навигационный штурманский расчет по маршруту Абакан - Шереметьево с учетом прогнозируемого 07.01.2001г. ветра, показал, что потребная заправка ВС, с учетом АНЗ, составляет 16400 кг.
    18.01.2001г. экипаж КВС Корчева В.А. выполнил полет по маршруту Красноярск -Нижний Новгород - Шереметьево. Решение на вылет из Красноярска экипаж принимал до Шереметьево с учетом запасного аэродрома Нижний Новгород, уход на который рассчитывался с ВПР а/п Шереметьево. Количество топлива на борту - 14882кг. Фактически, при прогнозируемом 18.01.2001г. по маршруту ветре, для выполнения данного полета требовалось 17000кг топлива. В результате необоснованного принятия решения на вылет с количеством топлива, менее потребного, экипаж произвел не предусмотренную планом полета посадку на аэродроме Нижний Новгород для дозаправки топливом.
    По данным фактам на имя руководителя ОМТУ ЦР была направлена телеграмма ГСГА МТ РФ с требованием ввести соответствующие ограничения по эксплуатации авиакомпанией данного  типа  ВС. Вместо этого, 06.02.2001 г. в адрес УЛРПРУ было направлено положительное заключение за подписью руководителя ОМТУ ЦР на получение авиакомпанией "Феникс" чартерных лицензий на ВС Ту-134А по маршрутам:
    - Москва - Хургада - Москва (3410 км),
    - Москва - Шарм - Эль - Шейх - Москва (3350 км.),
    - Москва-Дубай-Москва (3920 км.).
    Нормативная дальность беспосадочного полета для ВС Ту - 134А - 3200 км.
    При выполнении подконтрольной ОМТУ Центральных районов авиакомпанией "Сириус Аэро" 19 - 20.01.2001г. чартерного рейса на ВС Ту-134А (салон) по маршруту Москва -Калининград - Москва было установлено, что ВС оборудовано не в строгом соответствии с НЛГ (отсутствуют необходимые световые табло и трафареты, неполный комплект АСС), а бригадой бортпроводников допускается нарушение технологии работ.
    С 21 по 22 января 2001г. ЗАО "Авиапредприятие ТЕСИС" выполняло рейс ТИС 9802 по маршруту Чхонджу (Корея) - Иркутск т.п. - Барнаул т.п. - Москва (Чкаловский) на воздушном судне Ту-154Б №85462 по перевозке груза из аэропорта Чхонджу (Корея) в Москву (Чкаловский). Вес перевозимого груза по отчётной полётной документации - (Air Waybill, CARGO & MALL MANIFEST) 9080 кг. С целью проверки соблюдения правил загрузки Ту-154Б № 85462 Управление государственного надзора за безопасностью полётов (УГНБП) запросило у корейской стороны документы на груз. Согласно полученной от авиационных властей Республики Корея документации фактическая загрузка указанного самолёта составляла 17998 кг. Авиакомпании погашена лицензия на выполнение полетов в Сеул.
    Была предпринята попытка обратить внимание руководства ОМТУ ЦР на неблагополучное состояние дел с обеспечением полетов в подконтрольных авиапредприятиях (информация по БП № 6), однако, как показали дальнейшие события, должных выводов не было сделано.
    При проверке организации подготовки и выполнения полетов воздушных судов авиакомпании "Альянс Авиа", проведенной специалистами Дальневосточного ОМТУ, выявлены нарушения существующих в гражданской авиации норм и правил, серьезно влияющих на безопасность полетов:
    - 10.04.01г. экипаж КВС Чувилина П.Н. в нарушение требований информационного письма ФАС №1.37-15 от 10.03.98г выполнил полет на аэродром Хабаровск (Центральный), принадлежащий Министерству обороны, не включенный в Государственный реестр гражданских аэродромов РФ;
    - имелись случаи посадки с остатком топлива, значительно меньше расчетного АНЗ;
    - по предварительным расчетам, имелись случаи выполнения полетов с превышением максимальной взлетной массы ВС;
    - в нарушение п.4.12.3 и п.4.12.11 НПП ГА-85 экипажи проходили медконтроль в неполном составе.
    14.07.2001г. на аэродроме Чкаловский произошла катастрофа Ил-76 а/к "Русь" с проверяющим - начальником отдела сертификации эксплуатантов ОМТУ ЦР Кусковым В.В. на борту ВС. Ведется расследование, однако уже сейчас можно сказать о том, что контроль за прохождением инспекторским составом Управления процедур ОЛР не ведется. Задание на проведение инспекторской проверки на маршруте авиакомпании "Русь", с включением в состав экипажа, выполняющего международный чартерный рейс, начальнику ОСЭ Кускову В.В. выдано без соблюдения требований п.1.6 "Положения о классификации специалистов ГА" от 19.12.88 № 44/И с учетом изменений, внесенных указанием ФАС России от 19.05.97 № 39/И (в свете требований п.3.8.6 НПП ГА-85), а также без соблюдения требований п.6.4.1 "Руководства по ОЛР в ГА" (перерыв в полетах более 2-х месяцев).
    Вышеизложенное свидетельствует о том, что руководством ОМТУ Центральных районов при работе с подконтрольными авиапредприятиями создается обстановка бесконтрольности и вседозволенности, приводящая к систематическим нарушениям авиапредприятиями норм безопасности полетов.
    По причине крайней безответственности командно-руководящего состава АК "Архангельские воздушные линии" 21.02.2001г. для полета по маршруту Архангельск - Абакан -Хабаровск был использован самолет Ту-134 RA-65066, в результате полет выполнялся на предельную для самолета Ту-134 дальность (телеграмма руководителя Департамента летной службы о запрете полетов на ВС Ту-134 с расчетом рубежа ухода на запасной аэродром № 091440 от 09.01.2001г. пролежала в столе у начальника штаба ЛО около 40 дней).
    В период 04-05 апреля 2001 года представителями Управления государственного надзора за безопасностью полетов ГСГА МТ РФ проведена проверка эффективности осуществления государственного надзора за безопасностью полетов в Уральском ОМТУ ВТ.
    Проверкой установлено, что деятельность регионального органа по сертификации ССВТ не в полной мере соответствует "Положению об Уральском региональном органе по сертификации ССВТ". Преобразования, в соответствии с утвержденной 24.11.2000г. первым заместителем Министра транспорта Российской Федерации, не проведены, Положения об отделах не разработаны, работа аппарата Управления осуществлялась на основании Положений об отделах по предыдущей структуре Управления. Со стороны руководящего и инспекторского состава Управления отмечался формализм, не принципиальность и нетребовательность при осуществлении процедур сертификации и контроля деятельности эксплуатантов ВТ: в 4 актах на продление Сертификата эксплуатанта авиакомпаниям региона за 2000 год не отмечено ни одного замечания. При проведении проверок на продление Сертификатов эксплуатанта финансово-экономическое состояние эксплуатантов не оценивается. Организация летной работы в аппарате Управления не в полной мере отвечает установленным требованиям. Осуществление государственного надзора за безопасностью полетов в Уральском ОМТУ недостаточно эффективно, а начальник ОСИЛД Кабанов А.И. сам допускает нарушения правил загрузки ВС Ил-76 при выполнении полетов в качестве проверяющего.
    Продолжает вызывать самую серьезную озабоченность нарушение установленных правил загрузки ВС при выполнении авиаперевозок на самолетах ан-12, Ил-76 и других, переоборудованных в конвертируемый вариант.
    По выявленным нарушениям при выполнении полетов на Стамбул Управлением государственного надзора за безопасностью полетов выписывались инспекторские предписания авиакомпаниям "Космос", "Ермолинские авиалинии", "Авиаль-НВ", "ЛИИ им. М.М. Громова", "КАПО им. С.П. Горбунова", "Астэйр", "Сахавиатранс", "Воронежское АСО". 26 февраля УГНБП организовано и проведено совещание с представителями авиакомпаний Московского региона - эксплуатантами самолетов ан-12 по вопросам обеспечения безопасности грузовых авиаперевозок из Турции и Италии. На нем было принято решение о проведении профилактических мероприятий по исключению в дальнейшем различного рода нарушений порядка загрузки грузовых ВС. В целях принятия дополнительных мер по обеспечению безопасности полетов на рынке чартерных грузовых перевозок из аэропортов Турции, исключения допуска на него демпингующих авиакомпаний и, как следствие, исключения возможных нарушений, допускаемых при загрузке воздушных судов, 13.07.2001г. издано распоряжение Министерства транспорта Российской Федерации № НА-270-р "О дополнительных мерах по соблюдению требований безопасности полетов при выполнении чартерных грузовых авиаперевозок из аэропортов Турции". По результатам работы инспекторской группы ГСГА в аэропорту Стамбул авиакомпаниям "Воронежское АСО", "Сахавиатранс", "Астэйр" и "КАТЮ им. Горбунова" погашены лицензии на выполнение полетов в Турцию.
    Также неблагополучно обстоят дела при грузовых авиаперевозках на самолетах Ил-76. За первое полугодие при инспекторских проверках различных уровней выявлено 14 случаев нарушений правил перевозки грузов на самолетах Ил-76 авиакомпаниями "ГУАП МЧС", "Авиаст", "Красноярские авиалинии", "ИЛАВИА", "224ЛО", "Атлант-Союз", "Тесис", "Русь".
    По результатам инспекторских проверок принимался ряд профилактических мер, в том числе приостанавливалось действие или вносились ограничения в лицензии для полетов на внутренних и международных воздушных линиях, приостанавливалось действие сертификатов летной годности на экземпляр гражданского воздушного судна, приостанавливалось действие сертификатов специалистов ГА.
    Примеры ряда серьезных инцидентов, происшедших из-за выполнения полетов с нарушением правил загрузки самолетов рассмотрены выше в разделе 2 настоящей справки.
    Особо следует отметить, что работа по выявлению нарушений установленных правил загрузки ВС, выполняющих чартерные полеты из аэропортов Китая, инспекторским составом территориальных органов практически не ведется. То же самое относится и к контролю внутренних перевозок на ВС Ил-76 и ан-12. Руководители ОГНБП Восточно-Сибирского, Красноярского МТУ ВТ уже продолжительное время присылают в УГНБП стандартные отчеты об отсутствии недостатков и нарушений в загрузке ВС, что позволяет сделать вывод о бездействии инспекторских органов МТУ ВТ. УГНБП обладает информацией, что далеко не все благополучно с организацией грузовых перевозок в а/п Норильск, поэтому утверждения о том, что при проверках ВС в данном аэропорту нарушения не обнаружены, представляются несостоятельными.
    Большую тревогу вызывает наличие нарушений правил эксплуатации авиационной техники и несоблюдение, а нередко и игнорирование, инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа. Часть командно-летного и инструкторского состава авиапредприятий, при выполнении полетов в качестве проверяющих, не только не служит примером в неукоснительном соблюдении требований по безопасности полетов, но и является непосредственным исполнителем допускаемых нарушений (полное отсутствие технологии работы в экипаже Ту-154 а/к "Владивосток Авиа", проверку которого накануне проводил зам. руководителя Дальневосточного ОМТУ Юдин В.И., аналогичная ситуация - Ил-76 а/к "Русь" с проверяющим - начальником ОСЭ ОМТУ ЦР Кусковым В.В.).
    Серьезной проблемой в первом полугодии стало большое количество нарушений установленных правил полетов и эксплуатации авиационной техники, допускаемых экипажами ВС при выполнении полетов по ПАНХ. В подавляющем большинстве эти события стали следствием безответственного отношения отдельных летных руководителей к выполнению своих служебных обязанностей, откровенного пренебрежения к установленным требованиям по организации выполнения полетов и обеспечения их безопасности. Кроме того, это служит ярким свидетельством несоответствия предъявляемым требованиям уровня профессиональной и летно-методической подготовки некоторых летных руководителей. Их нежелание, а иногда и неспособность обеспечить соблюдение установленных правил полетов и эксплуатационных ограничений в итоге создают прямую угрозу безопасности полетов. Организация работ по профилактике аварийности для этого вида применения авиации осложнена тем, что качество расследования многих АП и инцидентов не позволяет определить эффективные мероприятия по предотвращению АП.
    Вопиющим фактом, приведшим к авиационному происшествию с самолетом Ан-2Т RA-01122 Якутского авиационно-спортивного клуба РОСТО, подконтрольного Саха (Якутскому) территориальному управлению воздушного транспорта Минтранса России, явилось выполнение полета экипажем, КВС которого находился в состоянии алкогольного опьянения. Обстоятельства и причины этого авиационного происшествия подробно освещены в разделе 3 настоящей Справки.
    По данному авиационному происшествию издан приказ Министра транспорта Российской Федерации, на основании которого:
    - свидетельство эксплуатанта Якутского авиационно-спортивного клуба РОСТО в установленном порядке аннулировано;
    - руководителям территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России вменено при выявлении в подконтрольных авиапредприятиях фактов необеспечения безопасности полетов, сокрытия авиационных инцидентов, грубого или систематического невыполнения требований нормативных документов гражданской авиации, невыполнения указаний руководителей подразделений центрального аппарата Минтранса России, вносить предложения в органы по сертификации по ограничению деятельности этих авиапредприятий путем приостановления или аннулирования "Свидетельства эксплуатанта гражданской авиации" и лицензий на право выполнения перевозок, работ и услуг.
    В приложении к Приказу указывается:
    "Ранее неоднократно происходили авиационные происшествия с воздушными судами авиапредприятий Российского оборонного спортивного технического общества (РОСТО) и Федерации любителей авиации России. Их причины были обусловлены серьезными недостатками в организации и обеспечении полетов в авиапредприятиях и свидетельствовали, в ряде случаев, о неспособности их руководителей организовать работу по обеспечению безопасности полетов.
    На это обращалось внимание руководителей территориальных органов воздушного транспорта Минтранса России. Однако должных мер по наведению порядка в контроле за деятельностью таких авиапредприятий, получивших "Свидетельство эксплуатанта гражданской авиации", не предпринимается.
    Продолжают иметь место случаи выдачи лицензий на выполнение полетов авиапредприятиям, укомплектованным летным составом, не выполнявшим ранее полеты в гражданской авиации и, как следствие, слабо знающим требования нормативных документов в области гражданской авиации, с недостаточным количеством воздушных судов и их неудовлетворительным техническим состоянием, не имеющим долговременной программы выполнения полетов, не учитываются возможности других авиапредприятий, имеющих значительный опыт работы в гражданской авиации.
    Контроль за деятельностью подобных авиапредприятий осуществляется неудовлетворительно, своевременных мер по внесению ограничений в их деятельность не предпринимается, что наглядно подтверждается причиной данного авиационного происшествия в Саха (Якутском) ТУ ВТ Минтранса России".
    Выявленные в ходе расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-2Т RA-01122 Якутского АСК РОСТО нарушения экипажами предполетного отдыха не единичны.
    В УГНБП поступали материалы о неоднократных случаях нарушения предполетного отдыха экипажами авиакомпании "Домодедовские авиалинии" в профилактории аэропорта Сокол (Магадан). Весьма неблагополучными в этом отношении являются аэропорты Иркутск, Абакан, Екатеринбург. В аэропорту Иркутск, при явном попустительстве и нежелании замечать эту проблему со стороны руководства аэропорта и Восточно-Сибирского МТУ ВТ, налажена целая индустрия оказания разного рода "услуг" находящимся на отдыхе экипажам ВС со стороны работников профилактория.
    Приведенные результаты осуществления государственного надзора за летной деятельностью показывают, что в большинстве случаев, основной причиной нарушений экипажами установленных правил выполнения полетов в отчетном периоде, является стремление руководства некоторых авиакомпаний к получению максимальной экономической выгоды, пренебрежение вопросами обеспечения безопасности полетов. Этому способствует недостаточная принципиальность руководства территориальных управлений ВТ МТ РФ в оценке деятельности таких авиакомпаний, в том числе и в кадровой политике.
    

*****

    Представленные материалы свидетельствуют, что за семь месяцев 2001 года в гражданской авиации Российской Федерации сложилось весьма неблагоприятное положение с обеспечением безопасности полетов. Произошло 16 авиационных происшествий, из которых 4 закончились катастрофами, приведшими к гибели 168 человек (21 члена экипажей и 147 пассажиров).
    Самое неудовлетворительное положение с обеспечением безопасности полетов сложилось в ОМТУ Центральных районов, Приобском МТУ, Саха (Якутском) ТУ, Южном ОМТУ, а также в Дальневосточном ОМТУ воздушного транспорта Российской Федерации.
    Катастрофические последствия имело авиационное происшествие в Северо-Восточном МТУ ВТ РФ.
    Анализ причин авиационных происшествий в 2001 году показал, что подавляющее их число (более 85%) связано с недостатками в деятельности летного состава, которые в большинстве своем являются следствием прямых нарушений требований нормативных документов.
    Практически во всех расследованных авиационных событиях выявлены недостатки в области профессиональной подготовки командно-летного и летного состава и в целом в управлении летной работы. Следствием этого стали непрекращающиеся полеты с превышением полетной массы, полеты при погоде хуже установленного минимума, нарушения схем захода на посадку, полеты на ВС с известными неисправностями, попытки сокрытия фактов выхода за эксплуатационные ограничения, выполнение полета на самолете Ан-2 в Саха (Якутском) ТУ экипажем в состоянии алкогольного опьянения и др.
    В 2001 году, так же, как и в предыдущие годы, наибольшее число авиационных происшествий происходили при полетах на вертолетах - 60 % от общего числа авиационных происшествий.
    Три четверти авиационных происшествий с самолетами 4 класса произошло при выполнении авиахимработ. В основе причин этих авиационных происшествий лежит неудовлетворительная организация подготовки таких полетов и контроль за их выполнением.
    Имеет тенденцию к возрастанию число авиационных происшествий и инцидентов, связанных с отказом авиационной техники, в большей степени - узлов и агрегатов стареющего парка воздушных судов, и недостаточная эффективность доработок авиационной техники. Возросло число авиационных происшествий из-за отказов авиационной техники на вертолетах.
    Продолжают иметь место недостатки в организации воздушного движения, о чем, в частности, свидетельствуют многочисленные факты нарушения воздушного пространства РФ.

Зам. начальника УГНБП                                                                                      В.В. Лучинин

Начальник отдела анализа состояния безопасности полетов УГНБП               А.А.Дьяков

Приложение 1

Статистические данные по безопасности полетов гражданской авиации РФ за первое полугодие 2001 года

Абсолютные показатели аварийности в гражданской авиации Российской Федерации за январь-июнь 2001 года

Относительные показателей аварийности за первые полугодия периода 1994-2001 г.г.

Распределение авиационных происшествий в первом полугодии 2001 года по эксплуатантам воздушных судов

Распределение авиационных инцидентов и производственных происшествий по
отдельным классам воздушных судов за январь-июнь 2001г.