(наименование лицензирующего органа )

ЛИЦЕНЗИЯ

серия __________

N  0000

регистрационный N

______ ___________________ ______г.

дата принятия решения о выдаче лицензии

устанавливает, что

полное наименование лицензиата с указанием

организационно-правовой формы

место нахождения _________________________________________________________

__________________________________________ ИНН __________________________

имеет право осуществления образовательной деятельности по образовательным программам, указанным в приложении(ях) к настоящей лицензии, при соблюдении зафиксированных в нем контрольных нормативов и предельной численности контингента обучающихся, воспитанников.

    Лицензия действительна по ____________________________________

дата окончания срока действия лицензии

    М.П.

    Лицензия без приложения недействительна.

Руководитель

лицензирующего органа

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

Приложение

к лицензии  ______________

N _____________

(серия)

наименование лицензирующего органа

    Перечень профессиональных образовательных программ, по которым

полное наименование лицензиата с указанием

организационно-правовой формы

имеет право ведения образовательной деятельности

N п.п.

Образовательные программы, направления и специальности

Код

Наименование

Уровень

Норматив-
ный срок освоения

Квалификация (степень), присваиваемая по завершении образования

1

2

3

4

5

6

Контрольные  нормативы

Предельная численность контингента обучающих-
ся, воспитан-
ников

Реквизиты решения лицензи-
рующего органа о выдаче лицензии

Соответ-
ствие строи-
тельным нормам и правилам

Соответ-
ствие санитар-
ным и гигиени-
ческим нормам; обеспече-
ние охраны здоровья обучаю-
щихся, воспитанников и работни-
ков

Оборудо-
вание учебных помеще-
ний

Осна-
щен-
ность учебного процес-
са библио-
течно-инфор-
мацион-
ными ресур-
сами

Образо-
ватель-
ный ценз педаго-
гических работ-
ников

Уком-
плекто-
ван-
ность штатов

Руководитель

лицензирующего органа

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

М.П.

Приложение

к лицензии  ______________

N ____________

(серия)

наименование лицензирующего органа

Перечень общеобразовательных программ, по которым

полное наименование лицензиата с указанием

организационно-правовой формы

имеет право ведения образовательной деятельности

N

Образовательные программы, направления и специальности

п.п.  

Наименование

Уровень

Нормативный срок освоения

1

2

3

4

Контрольные  нормативы

Предельная числен-
ность контингента обучающих-
ся, воспитан-
ников

Реквизиты решения лицензи-
рующего органа о выдаче лицензии

Соответ-
ствие строи-
тельным нормам и правилам

Соответ-
ствие санитар-
ным и гигиени-
ческим нормам; обеспече-
ние охраны здоровья обучаю-
щихся, воспитанников и работников

Оборудо-
вание учебных помеще-
ний

Осна-
щен-
ность учебного процес-
са библио-
течно-инфор-
мацион-
ными ресур-
сами

Образо-
ватель-
ный ценз педаго-
гических работ-
ников

Уком-
плекто-
ван-
ность штатов

Руководитель

лицензирующего органа

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

М.П.

Приложение

к лицензии  _______________

N ___________

(серия)

наименование лицензирующего органа

Перечень общеобразовательных программ подготовки служителей и религиозного персонала

полное наименование учреждения профессионального религиозного образования

с указанием организационно-правовой формы

имеет право ведения образовательной деятельности

N  п.п.

Образовательные программы, направления и специальности

Наименование

Срок освоения

1

2

3

Контрольные  нормативы

Предельная числен-
ность контингента обучающих-
ся, воспитан-
ников

Реквизиты решения лицензи-
рующего органа о выдаче лицензии

Соответ-
ствие строи-
тельным нормам и правилам

Соответ-
ствие санитар-
ным и гигиени-
ческим нормам; обеспече-
ние охраны здоровья обучаю-
щихся, воспитанников и работников

Оборудо-
вание учебных помеще-
ний

Осна-
щен-
ность учебного процес-
са библио-
течно-инфор-
мацион-
ными ресур-
сами

Образо-
ватель-
ный ценз педаго-
гических работ-
ников

Уком-
плекто-
ван-
ность штатов

Руководитель

лицензирующего органа

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

М.П.

Прошу провести лицензионную экспертизу

организационно-правовая форма

полное наименование соискателя лицензии в соответствии с уставом (положением о филиале)

зарегистрированного по адресу

место нахождения соискателя лицензии

на право ведения образовательной деятельности по нижеперечисленным образовательным программам на срок _____ лет*.

N  п/п

Образовательныe программы

Квалифи-
кации (степени),
присваи-
ваемые
по завер-
шении обра-
зования

Контингент обучающихся, воспитанников

Срок оконча-
ния
дей-
ствую-
щей лицен-
зии

Код

Наимено-
вание

Уровень (ступень), направ-
ленность

Норматив-
ный срок освоения

Все-
го

из группы 7

оч-
но

очно-
заочно

заоч-
но

экс-
тер-
нат

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

фактический адрес и номер телефона (факса) соискателя лицензии

банковские реквизиты, ИНН

М.П.

Учредитель(и) соискателя лицензии

(полное наименование, адрес юридических лиц;

Ф.И.О. физических лиц)

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

наименование соискателя лицензии

N п/п

Наименование показателя

______г.

______г.

______г.

______г.

______г.

1*

Штатная численность работников соискателя лицензии:

- всего;

- в т.ч. педагогические работники;

из них:

- штатные педагогические работники (без учета внешних);

- педагогические работники, работающие на условиях штатного совместителя (внешние совместители);

- педагогические работники, работающие на условиях почасовой оплаты труда.

2*

Образовательный ценз педагогических работников:

- доктора наук;

- кандидаты наук;

- лица без ученой степени, имеющие почетные звания;

- лица с высшим профессиональным образованием;

- лица со средним и начальным профессиональным образованием - мастера производственного обучения;

- лица со средним профессиональным образованием;

- лица с начальным профессиональным образованием;

- лица без профессионального образования.

3**

Численность контингента обучающихся, воспитанников, приведенная к очной форме обучения по каждому уровню образования

М.П.

Руководитель

соискателя лицензии

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

N  п/п

Фактический адрес зданий и отдельно расположенных помещений

Вид и назначение зданий и помещений (учебно-лаборатор-
ные, администра-
тивные и т.п.), их общая площадь
(кв.м)

Форма владения, пользова-
ния (собствен-
ность, оператив-
ное управле-
ние, аренда и т.п.)

Наименова-
ние организации-собствен-
ника, арендодате-
ля

Реквизиты и сроки действия правомоч-
ных докумен-
тов

Название и реквизиты докумен-
тов СЭС и государ-
ственной  противопо-
жарной службы

1

2

3

4

5

б

7

Всего (кв. м):

Руководитель

соискателя лицензии

________________

_______________

 
М.П.

подпись

Ф.И.О.

N
п/п

Наличие социально-бытовых условий, пунктов

Форма владения, пользования зданиями и помещениями

Реквизиты и сроки действия правомочных документов

1

Медицинское обслуживание, лечебно-оздоровительная работа

2

Общественное питание

3

Объекты физической культуры и спорта

4

Общежития (спальные помещения)

5

Специальные коррекционные занятия

6

Хозяйственно-бытовое и санитарно-гигиеническое обслуживание

7

Помещения социально-бытовой ориентировки

8

Трудовое воспитание

9

Досуг, быт и отдых

10

Иное (указать)

Руководитель

лицензионного органа

________________

_______________

М.П.

подпись

Ф.И.О.

наименование лицензиата

код, наименование образовательной программы

N п/п

Наименование дисциплин, входящих в заявленную образовательную программу

Количество обучающихся, изучающих дисциплину

Автор, название, место издания, издательство,
год издания учебной литературы, вид и характеристика иных информационных ресурсов

Коли-
чество

1

2

3

4

5

М.П.

Руководитель

соискателя лицензии

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

Сведения об обеспеченности образовательного процесса специализированным и лабораторным оборудованием
 

наименование соискателя лицензии

код, наименование образовательной программы

N п/п

Наименование дисциплин в соответствии с учебным планом

Наименование специализированных аудиторий, кабинетов, лабораторий и пр. с перечнем основного оборудования

Форма владения, пользования (собственность, оперативное управление, аренда и т.п.)

1

2

3

4

Руководитель

соискателя лицензии

________________

_______________

М.П.

подпись

Ф.И.О.

Сведения о местах проведения практик
 

наименование соискателя лицензии

код, наименование образовательной программы

N
п/п

Наименование вида практики в соответствии с учебным планом

Место проведения практики

Реквизиты и сроки действия договоров

1

2

3

4

М.П.

Руководитель

соискателя лицензии

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

наименование соискателя лицензии

код, наименование образовательной программы

N п/п

Наименование дисциплин в соответствии с учебным планом

Обеспеченность педагогическими работниками

Фамилия И.О., должность по штатному расписа-
нию

Какое образова-
тельное учреждение профессио-
нального образования окончил, специальность по диплому

Ученая степень и  ученое (почет-
ное) звание

Стаж
научно-педаго-
гической
работы

Основ-
ное место работы, долж-
ность

Условия привлече-
ния к трудовой деятель-
ности (штатный, совмести-
тель, иное)

всего

в т.ч. педаго-
гической

всего

в т.ч.
по препо-
давае-
мой дисцип-
лине

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

М.П.

Руководитель

соискателя лицензии

________________

_______________

подпись

Ф.И.О.

наименование соискателя лицензии

специальность _________________________________________________________________

код и наименование в соответствии
с номенклатурой специальностей научных работников

фамилия, имя, отчество, ученая степень и ученое звание

N п/п

Наименование работы, ее вид (монография, брошюра, статья и др.)

Форма работы (печатная, рукописная,
на магнитном носителе)

Выходные данные

Объем в п.л. или страни-
цах

Соавторы

1

2

3

4

5

6

Руководитель

соискателя лицензии

________________

_______________

М.П.

подпись

Ф.И.О.