гор. _____________________________

"___"_______________ 20____ г.

представителей _______________________________________________________________

(наименование подрядной организации)

_____________________________________________________________________________

(должности, фамилии, инициалы)

представителя технического надзора заказчика ____________________________________

_____________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

произвела приемку ____________________________________________________________

(наименование и месторасположение

_____________________________________________________________________________

конструкции из монолитного бетона или железобетона)

    Комиссии предъявлены:

    1. Рабочие чертежи N ________________________________________________________

разработанные _______________________________________________________________

(наименование проектной организации)

с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией.

    2. Журнал работ N _______________________________________________________

    3. Журнал авторского надзора N ___________________________________________

    4. Журналы ____________________________________________________________

(N и наименование)

    5. Акты приемки и проверки предшествующих работ __________________________

_____________________________________________________________________________

(N и наименование актов)

    6. Данные лабораторных анализов и испытаний.

    7. Результаты инструментальной проверки положения конструкции в плане и по отметкам, а также ее основных геометрических размеров _____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

    Комиссия, ознакомившись с предъявленными документами и освидетельствовав _____

____________________________________________________________________________

(наименование конструкции)

установила:

    1. Положение в плане и по отметкам, а также основные геометрические размеры соответствуют / не соответствуют проекту с отклонениями в пределах, допускаемых действующими СНиП (схематический чертеж приведен в приложении N ________________ к акту).

    2. Предшествующие работы _______________________________________________

                (указать какие)

приняты с оформлением результатов приемки актами.

    3. Качество материалов, примененных для конструкции, ____________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование материалов)

проверено и соответствует / не соответствует требованиям проекта и действующим СНиП.

    4. Средняя прочность бетона __________________ серий контрольных образцов, изготовленных из рабочей бетонной смеси конструкции, составляет:

Наименование частей законченной конструкции

Возраст бетона образцов, дней

Средняя прочность бетона образцов на сжатие, кг/см

Проектная прочность бетона, кг/см

    Морозостойкость бетона __________________________________________________

    Водонепроницаемость бетона ______________________________________________

    5. Соответствие проекту и действующим СНиП технологии укладки и режима выдерживания бетона __________________________________________________________________

    6. Результаты освидетельствования конструкций _____________________________

(указать

_____________________________________________________________________________

обнаруженные дефекты, состояние поверхностей бетона и т.п.)

    На основании изложенного комиссия постановила:

    1. Принять _________________________________________________________________

(наименование конструкций)

и разрешить производство последующих работ _____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указать каких, и условия их выполнения)

    2. Качество выполненных работ ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________
    
_____________________________________
    
_____________________________________

(подписи)